Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к приказу Минсельхоза России
от 2 ноября 2022 г. N 776
Форма
Экземпляр N______________
РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
на лекарственный препарат для ветеринарного применения
/-----------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
Полное или сокращенное (при наличии) наименование
ветеринарной организации / фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального
предпринимателя, адрес в пределах места нахождения
ветеринарной организации / адрес регистрации по месту
жительства индивидуального предпринимателя, выдавших
рецепт
___________________________________
место для отметки о срочном или
немедленном изготовлении и отпуске
РЕЦЕПТ N
"____"_______________20____г.
(дата оформления рецепта)
Владелец животного (животных), законный представитель владельца животного
(животных): фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического
лица, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) физического
лица:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вид животного (животных), пол и возраст, количество голов, кличка или
идентификационный номер животного (животных):
_________________________________________________________________________
Наименование лекарственного препарата, номер регистрационного
удостоверения (при назначении зарегистрированных лекарственных
препаратов):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
1) дозировка:______________доза: ____________частота:____________________
2) время применения: длительность применения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3) способ применения:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
4) время применения относительно кормления (до кормления, во время
кормления, после кормления)______________________________________________
Дополнительно заполняется при назначении лекарственных препаратов,
изготавливаемых и отпускаемых ветеринарными аптечными организациями и
индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую
деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов (препаратов
аптечного изготовления):
1) состав и количество веществ, входящих в состав:_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2) форма выпуска: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
3) способ изготовления:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области
ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя)
_________________________________________________________________________
Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для
бумажного носителя)______________________________________________________
Срок действия рецепта продлен до_________________________________________
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области
ветеринарии, продлившего рецепт (только для бумажного носителя)
_________________________________________________________________________
Подпись специалиста в области ветеринарии, продлившего рецеп
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.