Приложение N 3. Рецептурный бланк на лекарственный препарат для ветеринарного применения

Приложение N 3
к приказу Минсельхоза России
от 2 ноября 2022 г. N 776

Форма

                                                Экземпляр N______________

                          РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК

           на лекарственный препарат для ветеринарного применения

             /-----------------------------\

ОГРН/ОГРНИП  | | | | | | | | | | | | | | | |

             \-----------------------------/

Полное или сокращенное (при наличии) наименование

ветеринарной организации / фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя, адрес в пределах места нахождения

ветеринарной организации / адрес регистрации по месту

жительства индивидуального предпринимателя, выдавших

рецепт

                                      ___________________________________

                                        место для отметки о срочном или

                                       немедленном изготовлении и отпуске

                                РЕЦЕПТ N

                      "____"_______________20____г.

                      (дата оформления рецепта)

Владелец животного (животных), законный представитель владельца животного

(животных): фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)  физического

лица, адрес регистрации  по   месту   жительства (пребывания) физического

лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид животного (животных), пол и   возраст, количество голов,   кличка или

идентификационный номер животного (животных):

_________________________________________________________________________

Наименование   лекарственного    препарата,   номер      регистрационного

удостоверения    (при   назначении    зарегистрированных    лекарственных

препаратов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1) дозировка:______________доза: ____________частота:____________________

2) время применения:             длительность применения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) способ применения:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4) время  применения   относительно   кормления (до кормления,   во время

кормления, после кормления)______________________________________________

Дополнительно    заполняется   при назначении   лекарственных препаратов,

изготавливаемых и отпускаемых  ветеринарными  аптечными   организациями и

индивидуальными предпринимателями,  имеющими лицензию на фармацевтическую

деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов   (препаратов

аптечного изготовления):

1) состав и количество веществ, входящих в состав:_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) форма выпуска: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) способ изготовления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее -  при наличии) специалиста   в области

ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя)

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для

бумажного носителя)______________________________________________________

Срок действия рецепта продлен до_________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при  наличии) специалиста   в области

ветеринарии, продлившего рецепт (только для бумажного носителя)

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста в области ветеринарии, продлившего рецепт (только для

бумажного носителя)______________________________________________________

Заполняется работником (работниками)   ветеринарной аптечной  организации

(индивидуального   предпринимателя)   на экземплярах, которые остаются  у

владельца животного или законного представителя владельца животного и   в

ветеринарной аптечной организации:

     1) изготовил   (фамилия, имя,  отчество  (последнее - при   наличии)

        работника ветеринарной аптечной   организации    (индивидуального

        предпринимателя),    изготовившего   лекарственный   препарат при

        отпуске препаратов аптечного изготовления)_______________________

     2) контроль изготовленного лекарственного препарата провел (фамилия,

        имя, отчество (последнее - при наличии)  работника   ветеринарной

        аптечной     организации    (индивидуального    предпринимателя),

        проверившего лекарственный   препарат при    отпуске   препаратов

        аптечного изготовления)__________________________________________

     3) отпущено:

        наименование ветеринарной аптечной организации___________________

        количество_______________________________________________________

        фамилия,  имя,   отчество   (последнее - при наличии)   работника

        ветеринарной      аптечной      организации      (индивидуального

        предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат____________

        дата отпуска_____________________________________________________

Я,______________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

даю согласие на обработку персональных данных1.

                                           ______________________________

                                                   (подпись, дата)

------------------------------

¹Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2022, N 29, ст. 5233).

------------------------------