Приложение N 3. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение N 3
к Порядку использования бюджетных ассигнований
резервного фонда администрации Моргаушского
муниципального округа Чувашской Республики

АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

_________________________________________________________________________

           (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

в _______________________________________________________________________

                          (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

      (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров)

Сумма нанесенного ущерба __________________________________ руб. ____коп.

Общая стоимость имущества, утраченного  вследствие чрезвычайной ситуации,

________________ руб.___коп.

Причина повреждения (разрушения) объекта ________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________

Заключение о пригодности к проживанию/возможности восстановления ________

_________________________________________________________________________

___________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_____________________     _______________________     ___________

     (должность)             (фамилия, инициалы)       (подпись)

"_____" __________ 20___ г._

Члены комиссии:

__________________ ___________________ ___________ "____" _______ 20__ г.

    (должность)    (фамилия, инициалы)                  (подпись)

"____" __________ 20__ г.