Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных в целях назначения мер социальной поддержки

Приложение N 4
к Порядку использования бюджетных ассигнований
резервного фонда администрации Моргаушского
муниципального округа Чувашской Республики

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных в целях назначения мер социальной поддержки

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие   Администрации Моргаушского муниципального округа Чувашской

               Республики, располагающейся по адресу: Моргаушский

                муниципальный округ, с. Моргауши, ул. Мира, д. 6

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

на автоматизированную,  а также без  использования средств  автоматизации

обработку моих  персональных  данных,  а  именно -  совершение  действий,

предусмотренных  п. 3 ч. 1  ст. 3  Федерального  закона  от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных":

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность   __________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства     ____________________________

_________________________________________________________________________

                                (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания     ____________________________________

                                  (почтовый адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

                          контактный телефон)

6. ИНН __________________________________________________________________

7. Номер страхового свидетельства (СНИЛС) _______________________________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).

(Фамилия И.О.)		(подпись)		(дата)