Приложение N 2. Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к работе на судне

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 1 ноября 2022 г. N 714н

ФОРМА

Наименование и адрес медицинской организации  Код формы по ОКУД  ________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя и адрес

осуществления медицинской деятельности)

ОГРН (ОГРНИП)

_________________________________________________

Лицензия _______________________                 Медицинская документация

                                                     учетная форма N

                                                 Утверждена приказом

                                             Министерства здравоохранения

                                                 Российской Федерации

                                               от "__" __________ 2022 г.

                                                      N __________

                          Медицинское заключение

      об отсутствии медицинских противопоказаний к работе на судне

                              Medical report

    on the absence of medical contraindications to work on the ship

        серия (serial number) __________________________

1.   Фамилия (Surname):__________________________________________________

     Имя (Name):_________________________________________________________

     Отчество (при наличии) (Patronymic (if any):________________________

2.   Дата (число, месяц, год) (Date of birth):___________________________

3.   Пол (Gender):_______________________________________________________

4.   Гражданство (Citizenship):__________________________________________

5.   Регистрация по месту жительства (Registration  at  the   place    of

     residence):_________________________________________________________

6.   Регистрация по месту пребывания (Registration  at  the   place    of

     stay):______________________________________________________________

7.   Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)  (номер,     серия,

     дата и место выдачи) (Identity document (serial number, date     and

     place of issue):____________________________________________________

8.   Документ, подтверждающий   регистрацию   в   системе индивидуального

     (персонифицированного) учета и содержащий сведения    о    страховом

     номере индивидуального лицевого счета (кроме иностранцев и  лиц  без

     гражданства) (Document confirming registration in  the   system   of

     individual  (personalized)  record-keeping,   containing   insurance

     number   of    an individual personal account (except foreigners and

     stateless persons): ________________________________________________

9.   Полис    обязательного    медицинского  страхования  (при   наличии)

     (Policy of compulsory health insurance (if any):

     ____________________________________________________________________

10.  Должность (профессия) осматриваемого (Work position):

     ____________________________________________________________________

11.  Наименование   работодателя   (при наличии) (Name  of  the  employer

     (if any):___________________________________________________________

12.  Заключение (Conclusion): ___________________________________________

Рост Height	Вес Weight			Индекс массы тела BMI
Резус-фактор крови Blood Rh factor Группа крови Blood group		Флюорография или рентгенография легких X-ray results дата date
Врач-профпатолог Occupational physician	Врач-терапевт Primary care physician	Врач-невролог Neurologist		Врач-психиатр Psychiatrist		Врач-психиатр-нарколог Addiction psychiatrist
Врач-хирург Surgeon	Врач-дерматовенеролог STD and skin specialist	Врач-уролог/врач-акушер-гинеколог Urinologist / Obstetrician gynecologist		Врач-стоматолог Dentist		Врач-кардиолог Cardiologist
Врач-офтальмолог Ophthalmologist	Правый глаз (острота зрения в условных единицах) Right eye (visual acuity in conventional units)		Левый глаз (острота зрения в условных единицах) Left eye (visual acuity in conventional units)		Аномалии цветового зрения Anomalies of color vision Дата последнего тестирования цветового зрения (число, месяц, год) (Date of last colour vision test (date, month, year)
Без очков Without glasses
В очках Wearing glasses
Врач- оториноларинголог Otorhinolaryngologist	Правое ухо (острота слуха в децибелах) Right ear (hearing acuity in decibels)		Левое ухо (острота слуха в децибелах) Left ear (hearing acuity in decibels)
Речь шёпотом Whispering
Обычная речь Ordinary speech

Медицинские противопоказания к работе на судне __________________________

____________________________________________________________ не выявлены.

(наименование должности (работы) (Name of the position)

(There are no medical contraindications to work on the ship ____________)

Медицинские   противопоказания   к  работе на судне при плавании судна  в

районах  с  жарким  тропическим  климатом  либо  в  условиях    Арктики и

Антарктики (нужное  подчеркнуть/вписать)  __________________  отсутствуют

(имеются). There are (no) medical contraindications to  work  on  a  ship

during  navigation in tropical zones  or  in  the  Arctic  and  Antarctic

(underline/enter what you need)

Допустимая    длительность     рейсов    (Permissible    route duration):

_________________________________________________________________________

Дата медицинского осмотра                      "__" ______________ 20__г.

(Date of medical examination)                   (day,     month,    year)

Дата окончания срока действия заключения       "__" ______________ 20__г.

(Expiry date of report)                         (day,     month,    year)

Врач-профпатолог (Occupational physician)

________________________________________________      ___________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)          (подпись)

(surname, name, patronymic (if any), work position)      (signature)

М.П. (при наличии)

(LS (if any)

"___" _____________________ 20_______г.

        (day, month, year)