Приложение N 1. Бланк заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

Реквизиты  заявителя

(наименование, адрес

в   пределах   места

нахождения   -   для

юридических лиц;

фамилия, имя, отчество

(при наличии),   адрес

регистрации  по  месту

жительства (пребывания)

- для физических лиц и

 индивидуальных

 предпринимателей;

телефон и адрес электронной

почты (при наличии) -

для всех категорий заявителей

Исх. от___________ N_______________

поступило в ___________________________

  (наименование уполномоченного органа)

дата ____________N____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   на получение специального разрешения на движение по автомобильным

 дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Российской Федерации)
Маршрут движения *
Вид перевозки по территории Российской Федерации)
На срок**				с					по
На количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый				да			нет
Наименование ***								Габариты (м) (длина, ширина, высота)			Масса (т)
Транспортное средство (марка, модель, государственный регистрационный номер) ***
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса (т)
Расстояния между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Количество и скатность колес на каждой оси
Наличие пневматической подвески
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)				Длина свеса (при наличии)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Способ связи: по телефону, по электронной почте и иные
			_______________________________ (подпись)
(должность)										(Фамилия, имя, отчество (при наличии)