Приложение N 3. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение N 3
к административному регламенту

                              В _________________________________________

                              администрации______________________________

                              Заявитель (заявители):

                              ___________________________________________

                              фамилия, имя, отчество, дата и

                              место рождения,

                              ___________________________________________

                              реквизиты документа, удостоверяющего

                              личность (при

                              ___________________________________________

                              его отсутствии - свидетельства о рождении),

                              СНИЛС,

                              ___________________________________________

                              место жительства, (телефон, адрес

                              электронной почты

                              ___________________________________________

                              указываются по желанию заявителя)

                         Заявление 

                о расторжении договора передачи

         (приватизации) жилого помещения в собственность

                                                         Дата:___________

     Прошу  расторгнуть  договор передачи приватизации жилого помещения в

собственность  от  _________  N _______ на жилое помещение, расположенное

по адресу: _____________________________________________________________.

     Предварительное    согласие    органов  опеки  и  попечительства  на

расторжение    договора    передачи  (приватизации)  жилого  помещения  в

собственность получено: _________________________________________________

                                  (указать реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

(данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих

обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  расторжение договора передачи (приватизации)

жилого  помещения  в  собственность(данный  абзац заполняется при наличии

двух  и  более  собственников  в  договоре передачи (приватизации) жилого

помещения в собственность)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения

ФИО:    перемена    имени,   установление  отцовства,  заключение  брака,

расторжение брака) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет ___________________________

                                                         (ФИО)

     принимает        решение        самостоятельно       без    согласия

родителя/усыновителя/опекуна    в   связи  с  объявлением  его  полностью

дееспособным на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и  реквизиты  документа, подтверждающего приобретение

несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

     (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

     Уведомление  о  результате предоставления муниципальной услуги прошу

(отметить знаком "V"):

    выдать в ходе личного приема в МФЦ

    направить  в  форме электронного документа, подписанного электронной

подписью, на адрес электронной почты

    направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому  адресу

Подпись заявителя ___________________

     Личность  (личности)  заявителя(-ей)  установлена(-ны),  подлинность

подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______