Приложение N 4. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение N 4
к административному регламенту

                              В _________________________________________

                              администрации______________________________

                              Заявитель (заявители):

                              ___________________________________________

                              фамилия, имя, отчество, дата и

                              место рождения,

                              ___________________________________________

                              реквизиты документа, удостоверяющего

                              личность (при

                              ___________________________________________

                              его отсутствии - свидетельства о рождении),

                              СНИЛС,

                              ___________________________________________

                              место жительства, (телефон, адрес

                              электронной почты

                              ___________________________________________

                              указываются по желанию заявителя)

                           Заявление 

          о передаче в муниципальную собственность ранее

                приватизированного жилого помещения

                                                         Дата:___________

     Прошу        принять        в        муниципальную     собственность

________________________    ранее    приватизированное  жилое  помещение,

расположенное по адресу: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

     заключив    договор    безвозмездной  передачи  жилого  помещения  в

муниципальную собственность.

     Документом,  подтверждающим право собственности на приватизированное

жилое помещение, является: _____________________________________________.

                            (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное    согласие    органов  опеки  и  попечительства  на

заключение    договора    безвозмездной    передачи  жилого  помещения  в

муниципальную собственность получено ____________________________________

    (указать  реквизиты  документа,  данный  абзац заполняется заявителем

при наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения  в муниципальную собственность(данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения

ФИО:    перемена    имени,   установление  отцовства,  заключение  брака,

расторжение брака) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

обстоятельств)

Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет____________________________

                                                           (ФИО)

     принимает        решение        самостоятельно       без    согласия

родителя/усыновителя/опекуна    в   связи  с  объявлением  его  полностью

дееспособным на основании _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование  и  реквизиты  документа, подтверждающего приобретение

несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

(заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

     Уведомление  о  результате предоставления муниципальной услуги прошу

(отметить знаком "V"):

    выдать в ходе личного приема в МФЦ

    направить  в  форме электронного документа, подписанного электронной

подписью, на адрес электронной почты

    направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому  адресу

Подпись заявителя ___________________

     Личность  (личности)  заявителя(-ей)  установлена(-ны),  подлинность

подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______