- Главная
- Приказ Министерства юстиции РФ от 29 ноября 2022 г. N 305 "Об утверждении порядков подачи лицами, указанными в частях 1 и 2 статьи 7 Федерального закона от 14.07.2022 N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием", заявления о включении в реестр иностранных агентов и формы такого заявления" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Форма заявления лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента, о включении в реестр иностранных агентов
Приложение N 3. Форма заявления лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента, о включении в реестр иностранных агентов
Информация об изменениях:
Приложение 3 изменено с 9 апреля 2024 г. - Приказ Минюста России от 26 марта 2024 г. N 82
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 29.11.2022 г. N 305
(с изменениями от 26 марта 2024 г.)
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Форма заявления лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента, о включении в реестр иностранных агентов
В Министерство юстиции Российской Федерации
Заявление лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента, о включении в реестр иностранных агентов
___________________________________________________________
(наименование российского или иностранного юридического лица/общественного объединения, действующего без образования юридического лица/иного объединения лиц/иностранной структуры без образования юридического лица/ фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента)
являющееся(ийся):
+-+
юридическим лицом (Лист А) | |
+-+
+-+
общественным объединением, действующим без образования | |
юридического лица (Лист Б) +-+
+-+
иным объединением лиц (Лист В) | |
+-+
+-+
иностранной структурой без образования юридического лица | |
(Лист Г) +-+
+-+
физическим лицом (Лист Д) | |
+-+
в соответствии с частью 1 статьи 7 Федерального закона от 14.07.2022 N 255-ФЗ "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием" 1 заявляет о намерении действовать в качестве иностранного агента и включении в реестр иностранных агентов.
------------------------------
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 29, ст. 5222. Далее - Закон N 255-ФЗ.
------------------------------
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист А
Сведения о юридическом лице, намеревающемся действовать в качестве иностранного агента
|
1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|||||||||||||||||||||
|
2 |
Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
3 |
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
4 |
Наименование регистрирующего органа в стране регистрации и регистрационный номер (иной идентификатор) или его аналог (если имеется) для иностранного юридического лица |
|
|||||||||||||||||||||
|
5 |
Наименование страны регистрации в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|||||||||||||||||||||
|
6 |
Адрес места нахождения юридического лица в Российской Федерации/адрес в пределах местонахождения иностранного юридического лица в стране регистрации |
|
|||||||||||||||||||||
|
7 |
Сведения о руководителе: |
||||||||||||||||||||||
|
7.1 |
Должность |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
Дата избрания на должность |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
Сроки полномочий |
|
|||||||||||||||||||||
|
|
Реквизиты документа, подтверждающего назначение на должность |
|
|||||||||||||||||||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
Лист А
|
7.2 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
7.3 |
Гражданство (при наличии) |
|
|
7.4 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) |
|
|
7.5 |
Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
|
Корпус (строение) |
|
|
|
7.6 |
Адрес места жительства в стране регистрации |
|
|
8 |
Наименования органов |
|
|
8.1 |
|
|
|
8.2 |
|
|
|
8.3 |
|
|
|
9 |
Контактный номер телефона |
|
|
10 |
Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений |
|
|
11 |
Сайт/доменное имя информационного ресурса |
|
|
12 |
Территория осуществления деятельности |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Б
Сведения об общественном объединении, действующем без образования юридического лица, намеревающемся действовать в качестве иностранного агента
|
1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
2 |
Дата создания |
|
|
3 |
Органы (наименование органа, функции) |
|
|
3.1 |
|
|
|
3.2 |
|
|
|
3.3 |
|
|
|
4 |
Отделения и иные структурные подразделения |
|
|
4.1 |
|
|
|
4.2 |
|
|
|
4.3 |
|
|
|
4.4 |
|
|
|
4.5 |
|
|
|
5 |
Территориальная сфера деятельности |
|
|
6 |
Количество участников (членов) |
|
|
7 |
Адрес, по которому осуществляется связь |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
Лист Б
|
8 |
Должность |
|
|
9 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
9.1 |
Гражданство (при наличии) |
|
|
9.2 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) |
|
|
9.3 |
Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
|
Корпус (строение) |
|
|
|
10 |
Номер телефона, по которому осуществляется связь |
|
|
11 |
Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений |
|
|
12 |
Сайт/доменное имя информационного ресурса |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист В
Сведения об ином объединении лиц, намеревающемся действовать в качестве иностранного агента
|
1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное |
|
|
2 |
Дата создания |
|
|
3 |
Адрес, по которому осуществляется связь |
|
|
4 |
Количество участников (членов) |
|
|
5 |
Информация о лице, исполняющем функции руководителя |
|
|
5.1 |
Должность (при наличии) |
|
|
5.2 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
5.3 |
Гражданство (при наличии) |
|
|
5.4 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) |
|
|
5.5 |
Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
|
Корпус (строение) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
Лист В
|
6 |
Номер телефона, по которому осуществляется связь |
|
|
7 |
Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений |
|
|
8 |
Сайт/доменное имя информационного ресурса |
|
|
9 |
Территория осуществления деятельности |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Г
Сведения об иностранной структуре без образования юридического лица, намеревающейся действовать в качестве иностранного агента
|
1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
2 |
Организационная форма |
|
|
3 |
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
4 |
Регистрационный номер (иной идентификатор) в государстве учреждения или его аналог (при наличии) |
|
|
5 |
Информация о руководителе |
|
|
5.1 |
Должность |
|
|
5.2 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
5.3 |
Гражданство (при наличии) |
|
|
5.4 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) |
|
|
5.5 |
Адрес места жительства (пребывания) в государстве учреждения |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
Лист Г
|
5.6 |
Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
Корпус (строение) |
|
|
|
6 |
Иные сведения, идентифицирующие иностранную структуру без образования юридического лица |
|
|
7 |
Номер телефона, по которому осуществляется связь |
|
|
8 |
Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений |
|
|
9 |
Сайт/доменное имя информационного ресурса |
|
|
10 |
Территория осуществления деятельности |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Д
Сведения о физическом лице, намеревающемся действовать в качестве иностранного агента
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||||||
|
2 |
Дата рождения |
|
|||||||||
|
3 |
Гражданство (при наличии) |
|
|||||||||
|
4 |
Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства |
|
|||||||||
|
5 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) |
|
|||||||||
|
6 |
Дата въезда на территорию Российской Федерации и данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|||||||||
|
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
7.1 |
СНИЛС (при наличии) |
||||||||||
|
8 |
Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
||||||||||
|
|
Почтовый индекс |
|
|||||||||
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|||||||||
|
|
Район |
|
|||||||||
|
|
Населенный пункт |
|
|||||||||
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|||||||||
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|||||||||
|
|
Корпус (строение) |
|
|||||||||
|
9 |
Адрес места жительства (пребывания) иностранного гражданина, лица без гражданства на территории иностранного государства |
|
|||||||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Д
|
10 |
Номер телефона, по которому осуществляется связь |
|
|
11 |
Адрес электронной почты для отправки юридически значимых сообщений |
|
|
12 |
Сайт/доменное имя информационного ресурса |
|
|
13 |
Территория осуществления деятельности |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
Раздел I. Сведения о деятельности, планируемой к осуществлению лицом, намеревающимся действовать в качестве иностранного агента
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 1 |Деятельность, планируемая к осуществлению лицом, |
| |намеревающимся действовать в качестве иностранного |
| |агента: |
| | +-+ |
| |политическая деятельность | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |целенаправленный сбор сведений в области военной, | | |
| |военно-технической деятельности Российской Федерации(2) +-+ |
| | +-+ |
| |распространение предназначенных для неограниченного | | |
| |круга лиц сообщений и материалов(3) +-+ |
| | +-+ |
| |участие в создании сообщений и материалов | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |финансирование целенаправленного сбора сведений | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |финансирование распространения сообщений и материалов | | |
| |и (или) участия в создании сообщений и материалов +-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 2 |В целях оказания влияния на выработку и реализацию |
| |государственной политики, формирование органов публичной власти, |
| |на их решения и действия планируется осуществление политической |
| |деятельности в сфере: |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |государственного строительства | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |защиты основ конституционного строя Российской | |
| |Федерации | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |федеративного устройства Российской Федерации | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |защиты суверенитета и обеспечения территориальной | |
| |целостности Российской Федерации | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |обеспечения законности, правопорядка | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |государственной и общественной безопасности | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |обороны страны | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |внешней политики | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |социально-экономического и национального развития | |
| |Российской Федерации | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |развития политической системы | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |деятельности органов публичной власти | |
| +------------------------------------------------------+----------+
| |законодательного регулирования прав и свобод человека | |
| |и гражданина | |
+-----+------------------------------------------------------+----------+
------------------------------
2 Далее - сбор сведений.
3 Далее - сообщения и материалы.
------------------------------
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
|
3 |
Осуществление политической деятельности планируется в форме: |
|
|
3.1 |
участия в организации и проведении публичных мероприятий в форме собраний, митингов, демонстраций, шествий или пикетирований либо в различных сочетаниях этих форм, организации и проведении публичных дебатов, дискуссий, выступлений |
|
|
3.2 |
участия в деятельности, направленной на получение определенного результата на выборах, референдуме, в наблюдении за проведением выборов, референдума, формировании избирательных комиссий, комиссий референдума, в деятельности политических партий |
|
|
3.3 |
публичных обращений к органам публичной власти, их должностным лицам, а также иных действий, оказывающих влияние на деятельность этих органов и лиц, в том числе направленных на принятие, изменение, отмену законов или иных нормативных правовых актов |
|
|
3.4 |
распространения, в том числе с использованием современных информационных технологий, мнений о принимаемых органами публичной власти решениях и проводимой ими политике |
|
|
3.5 |
формирования общественно-политических взглядов и убеждений, в том числе путем проведения опросов общественного мнения и обнародования их результатов или проведения иных социологических исследований |
|
|
3.6 |
вовлечения граждан, в том числе несовершеннолетних, в деятельность, указанную в подпунктах 3.1 - 3.5 пункта 3 настоящего раздела |
|
|
3.7 |
финансирования деятельности, указанной в подпунктах 3.1 - 3.6 пункта 3 настоящего раздела |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|4|
+-+-+
Раздел II. Сведения об иностранных источниках, под иностранным влиянием которых планируется осуществление лицом деятельности в качестве иностранного агента
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 1 |Осуществление лицом деятельности в качестве |
| |иностранного агента планируется под иностранным |
| |влиянием: |
| | +-+ |
| |иностранного государства (Лист Е) | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |органа публичной власти иностранного государства (Лист Ж) | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |международной или иностранной организации (Лист З) | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |иностранного гражданина (Лист И) | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |лица без гражданства (Лист К) | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |иностранной структуры без образования юридического лица | | |
| |(Лист Л) +-+ |
| | |
| |лица, уполномоченного источниками, указанными +-+ |
| |в пунктах 1 - 6 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ | | |
| |(Лист М) +-+ |
| |гражданина Российской Федерации, получающего денежные +-+ |
| |средства и (или) иное имущество от источников, | | |
| |указанных в пунктах 1-7 части 1 статьи 3 Закона +-+ |
| |N 255-ФЗ, или действующего в качестве посредника при |
| |получении таких денежных средств и (или) иного |
| |имущества (Лист Н) |
| |российского юридического лица, получающего денежные +-+ |
| |средства и (или) иное имущество от источников, | | |
| |указанных в пунктах 1-7 части 1 статьи 3 Закона +-+ |
| |N 255-ФЗ, или действующего в качестве посредника при |
| |получении таких денежных средств и (или) иного |
| |имущества (Лист О) |
| |российского юридического лица, бенефициарными +-+ |
| |владельцами которого в значении, определенном пунктом 8 | | |
| |статьи 6.1 Федерального закона от 07.08.2001 N 115-ФЗ +-+ |
| |"О противодействии легализации (отмыванию) доходов, |
| |полученных преступным путем, и финансированию |
| |терроризма" (Собрание законодательства Российской |
| |Федерации, 2001, N 33, ст. 3418), являются иностранные |
| |граждане или лица бе гражданства (Лист П) |
| | +-+ |
| |лиц, находящихся под влиянием источников, указанных в | | |
| |пунктах 1-9 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ (Лист Р) +-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Е
Иностранное государство
|
1 |
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
2 |
Наименование государственного органа власти иностранного государства |
|
|
3 |
Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки) в соответствии со статьей 2 Закона N 255-ФЗ при осуществлении видов деятельности, указанных в статье 4 Закона N 255-ФЗ |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Ж
Орган публичной власти иностранного государства
|
1 |
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
2 |
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
|
3 |
Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист З
Международная или иностранная организация
|
1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
2 |
Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
3 |
Регистрационный номер, присвоенный при учреждении |
|
|
4 |
Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист И
Иностранный гражданин
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||
|
2 |
Гражданство |
|
|||||
|
3 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|||||
|
4 |
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|||||
|
5 |
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства |
|
|||||
|
6 |
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
||||||
|
Почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации | |||||||
|
Район |
|
||||||
|
Населенный пункт |
|
||||||
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
||||||
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
||||||
|
Корпус (строение) |
|
||||||
|
7 |
Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки) |
|
|||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист К
Лицо без гражданства
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||
|
2 |
Наименование страны постоянного пребывания/проживания в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|||||
|
3 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|||||
|
4 |
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|||||
|
5 |
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства (при наличии) |
|
|||||
|
6 |
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
||||||
|
Почтовый индекс |
|
|
|
|
|
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
||||||
|
Район |
|
||||||
|
Населенный пункт |
|
||||||
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
||||||
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
||||||
|
Корпус (строение) |
|
||||||
|
7 |
Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки) |
|
|||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Л
Иностранная структура без образования юридического лица
|
1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
2 |
Организационная форма |
|
|
3 |
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
4 |
Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист М
Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 - 6 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
||||||||||||
|
Гражданство (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|||||||||||||
|
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства |
|
|||||||||||||
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||
|
Почтовый индекс |
|
|||||||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
|
|||||||||||||
|
Район |
|
|||||||||||||
|
Населенный пункт |
|
|||||||||||||
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|||||||||||||
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|||||||||||||
|
Корпус (строение) |
|
|||||||||||||
|
2
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица |
|
||||||||||||
|
Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
Лист М
|
|
Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица |
|
|
|
Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
3 |
Основание полномочия |
|
|
4 |
Вид (форма) оказываемого влияния (поддержки) |
|
|
5 |
Сведения об иностранном источнике: |
|
|
5.1 |
Иностранное государство |
|
|
5.1.1 |
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
5.1.2 |
Наименование государственного органа иностранного государства |
|
|
5.2 |
Орган публичной власти иностранного государства |
|
|
5.2.1 |
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
5.2.2 |
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
|
5.3 |
Международная или иностранная организация: |
|
|
5.3.1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
Лист М
|
5.3.2 |
Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
5.4 |
Иностранный гражданин |
|
|
5.4.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
5.4.2 |
Гражданство |
|
|
5.4.3 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
5.4.4 |
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
5.5 |
Лицо без гражданства |
|
|
5.5.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
5.5.2 |
Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства |
|
|
5.5.3 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
5.5.4 |
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|4|
+-+-+
Лист М
|
5.6 |
Иностранная структура без образования юридического лица: |
|
|
5.6.1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
5.6.2 |
Организационная форма |
|
|
5.6.3 |
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Н
Гражданин Российской Федерации, получающий денежные средства и (или) иное имущество от источников, указанных в пунктах 1 - 7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ, или действующий в качестве посредника при получении таких денежных средств и (или) иного имущества
+-------+-----------------------------+---------------------------------+
| 1 |Фамилия, имя, отчество (при | |
| |наличии) | |
+-------+-----------------------------+---------------------------------+
| 2 |Дата рождения | |
+-------+-----------------------------+---------------------------------+
| 3 |Идентификационный номер | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |налогоплательщика | | | | | | | | | | | | |
| | | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------+-----------------------------+---------------------------------+
| 4 |Данные документа, | |
| |удостоверяющего личность (вид| |
| |документа, серия, номер, кем | |
| |и когда выдан) | |
+-------+-----------------------------+---------------------------------+
| 4.1 |СНИЛС (при наличии) | |
+-------+-----------------------------+---------------------------------+
| 5 |Гражданин Российской Федерации: |
| | |
| |получает денежные средства и (или) иное +-+ |
| |имущество от источников, указанных | | |
| |в пунктах 1 - 7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ +-+ |
| | |
| |действует в качестве посредника при получении +-+ |
| |денежных средств и (или) иного имущества от | | |
| |источников, указанных в пунктах 1 - 7 части 1 +-+ |
| |статьи 3 Закона N 255-ФЗ |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 6 |Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской|
| |Федерации: |
| +-----------------------------+---------------------------------+
| |Почтовый индекс | |
| +-----------------------------+---------------------------------+
| |Субъект Российской Федерации | |
| +-----------------------------+---------------------------------+
| |Район | |
| +-----------------------------+---------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +-----------------------------+---------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок и | |
| |прочее) | |
| +-----------------------------+---------------------------------+
| |Номер дома (владения)/ | |
| |квартиры | |
| +-----------------------------+---------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
+-------+-----------------------------+---------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
Лист Н
|
7 |
Сведения об иностранном источнике: |
|
|
7.1 |
Иностранное государство |
|
|
7.1.1 |
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
7.1.2 |
Наименование государственного органа иностранного государства |
|
|
7.2 |
Орган публичной власти иностранного государства |
|
|
7.2.1 |
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
7.2.2 |
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
|
7.3 |
Международная или иностранная организация: |
|
|
7.3.1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
7.3.2 |
Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
7.4 |
Иностранный гражданин |
|
|
7.4.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
7.4.2 |
Гражданство |
|
|
7.4.3 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
7.4.4 |
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
Лист Н
|
7.5 |
Лицо без гражданства |
|
|
7.5.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
7.5.2 |
Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства |
|
|
7.5.3 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
7.5.4 |
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
7.6 |
Иностранная структура без образования юридического лица: |
|
|
7.6.1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
7.6.2 |
Организационная форма |
|
|
7.6.3 |
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
7.7 |
Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 - 6 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ: |
|
|
7.7.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство (при наличии) |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|4|
+-+-+
Лист Н
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
|||||||||||||
|
Почтовый индекс |
|
|||||||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
|
|||||||||||||
|
Район |
|
|||||||||||||
|
Населенный пункт |
|
|||||||||||||
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|||||||||||||
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|||||||||||||
|
Корпус (строение) |
|
|||||||||||||
|
7.7.2 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица |
|
||||||||||||
|
Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица |
|
|||||||||||||
|
Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|||||||||||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|5|
+-+-+
Лист Н
|
7.7.3 |
Основание полномочия |
|
|
7.7.4 |
Сведения об иностранном источнике: |
|
|
7.7.4.1 |
Иностранное государство |
|
|
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
|
Наименование государственного органа иностранного государства |
|
|
7.7.4.2 |
Орган публичной власти иностранного государства |
|
|
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
|
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
|
7.7.4.3 |
Международная или иностранная организация: |
|
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
|
Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
7.7.4.4 |
Иностранный гражданин |
|
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|6|
+-+-+
Лист Н
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
7.7.4.5 |
Лицо без гражданства |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
|
7.7.4.6 |
Иностранная структура без образования юридического лица: |
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
|
Организационная форма |
|
|
|
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист О
Российское юридическое лицо, получающее денежные средства и (или) иное имущество от источников, указанных в пунктах 1 - 7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ, или действующее в качестве посредника при получении таких денежных средств и (или) иного имущества
|
1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
||||||||||||||||||||||
|
2
|
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
3
|
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
4 |
Российское юридическое лицо: |
|
||||||||||||||||||||||
|
получает денежные средства и (или) иное имущество от источников, указанных в пунктах 1 - 7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ |
|
|||||||||||||||||||||||
|
действует в качестве посредника при получении денежных средств и (или) иного имущества от источников, указанных в пунктах 1 - 7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ |
|
|||||||||||||||||||||||
|
5 |
Сведения об иностранном источнике: |
|||||||||||||||||||||||
|
5.1 |
Иностранное государство: |
|||||||||||||||||||||||
|
|
Наименование иностранного государства |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
Наименование государственного органа власти иностранного государства |
|
||||||||||||||||||||||
|
5.2 |
Орган публичной власти иностранного государства: |
|||||||||||||||||||||||
|
|
Наименование иностранного государства |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
||||||||||||||||||||||
|
5.3 |
Международная или иностранная организация: |
|||||||||||||||||||||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
Лист О
|
|
Полное наименование |
|
|
Наименование иностранного государства |
|
|
|
5.4 |
Иностранный гражданин: |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства |
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
|
Корпус (строение) |
|
|
|
5.5 |
Лицо без гражданства: |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Страна постоянного пребывания/проживания |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
Лист О
|
|
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства (при наличии) |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
|
Корпус (строение) |
|
|
|
5.6 |
Иностранная структура без образования юридического лица: |
|
|
Полное наименование |
|
|
|
Организационная форма |
|
|
|
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
|
5.7 |
Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 - 6 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ: |
|
|
5.7.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Гражданство (при наличии) |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|4|
+-+-+
Лист О
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): |
|||||||||||||
|
Почтовый индекс |
|
|||||||||||||
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
||||||||||||
|
Район |
|
|||||||||||||
|
Населенный пункт |
|
|||||||||||||
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|||||||||||||
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|||||||||||||
|
Корпус (строение) |
|
|||||||||||||
|
5.7.2 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица |
|
||||||||||||
|
Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица |
|
|||||||||||||
|
Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|||||||||||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|5|
+-+-+
Лист О
|
5.7.3 |
Основание полномочия |
|
|
5.7.4 |
Сведения об иностранном источнике: |
|
|
5.7.4.1 |
Иностранное государство |
|
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
|
Наименование государственного органа иностранного государства |
|
|
|
5.7.4.2 |
Орган публичной власти иностранного государства |
|
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
|
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
|
|
5.7.4.3 |
Международная или иностранная организация: |
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
|
Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
|
5.7.4.4 |
Иностранный гражданин |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|6|
+-+-+
Лист О
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
5.7:4.5 |
Лицо без гражданства |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
|
5.7.4.6 |
Иностранная структура без образования юридического лица: |
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
|
Организационная форма |
|
|
|
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист П
Российское юридическое лицо, бенефициарными владельцами которого в значении, определенном пунктом 8 статьи 6.1 Федерального закона от 07.08.2001 N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма", являются иностранные граждане или лица без гражданства
|
1 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
||||||||||||
|
2. |
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3 |
Сведения о бенефициарном владельце: |
|||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
Гражданство (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
Данные документа, удостоверяющего личность/ подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации |
|
|||||||||||||
|
Адрес места жительства (пребывания) в иностранном государстве |
|
|||||||||||||
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||||||||||||||
|
Почтовый индекс |
|
|||||||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
|
|||||||||||||
|
Район |
|
|||||||||||||
|
Населенный пункт |
|
|||||||||||||
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|||||||||||||
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|||||||||||||
|
Корпус (строение) |
|
|||||||||||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Р
Лица, находящиеся под влиянием источников, указанных в пунктах 1 - 9 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Гражданство (при наличии) |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность/ подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации |
|
|
|
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства |
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
|
Корпус (строение) |
|
|
|
2 |
Наименование юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица |
|
|
Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|1|
+-+-+
Лист Р
|
|
Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица |
|
|
Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
|
3 |
Вид (форма) оказываемого влияния |
|
|
4 |
Сведения об иностранном источнике: |
|
|
4.1 |
Иностранное государство |
|
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
|
4.2 |
Орган публичной власти иностранного государства |
|
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
|
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
|
|
4.3 |
Международная или иностранная организация: |
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+
Лист Р
|
|
Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
4.4 |
Иностранный гражданин |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
|
4.5 |
Лицо без гражданства |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
|
4.6 |
Иностранная структура без образования юридического лица: |
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|4|
+-+-+
Лист Р
|
|
Организационная форма |
|
|
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
|
4.7 |
Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 - 6 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ: |
|
|
4.7.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
Гражданство (при наличии) |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства |
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
|
Корпус (строение) |
|
|
|
4.7.2 |
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|5|
+-+-+
Лист Р
|
|
Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица |
|
|||||||||||||
|
Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|||||||||||||
|
4.7.3 |
Основание полномочия |
|
||||||||||||
|
4.7.4 |
Сведения об иностранном источнике: |
|||||||||||||
|
4.7.4.1
|
Иностранное государство |
|
||||||||||||
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|||||||||||||
|
Наименование государственного органа иностранного государства |
|
|||||||||||||
|
4.7.4.2 |
Орган публичной власти иностранного государства |
|||||||||||||
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|||||||||||||
|
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
|||||||||||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|6|
+-+-+
Лист Р
|
4.7.4.3 |
Международная или иностранная организация: |
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
|
Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
|
4.7.4.4 |
Иностранный гражданин |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
|
4.7.4.5 |
Лицо без гражданства |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
|
4.7.4.6 |
Иностранная структура без образования юридического лица: |
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|7|
+-+-+
Лист Р
|
|
Организационная форма |
|
|||||||||||
|
|
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|||||||||||
|
4.8 |
Гражданин Российской Федерации или российское юридическое лицо, получающие денежные средства и (или) иное имущество от источников, указанных в пунктах 1 - 7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ, или действующие в качестве посредника при получении таких денежных средств и (или) иного имущества |
||||||||||||
|
4.8.1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина Российской Федерации |
|
|||||||||||
|
|
Дата рождения |
|
|||||||||||
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|||||||||||
|
|
Гражданин Российской Федерации: |
|
|||||||||||
|
|
получает денежные средства и (или) иное имущество от источников, указанных в пунктах 1 - 7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ |
|
|||||||||||
|
|
действует в качестве посредника при получении денежных средств и (или) иного имущества от источников, указанных в пунктах 1 - 7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ |
|
|||||||||||
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации: |
||||||||||||
|
|
Почтовый индекс |
|
|||||||||||
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|||||||||||
|
|
Район |
|
|||||||||||
|
|
Населенный пункт |
|
|||||||||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|8|
+-+-+
Лист Р
+--------+-----------------------+--------------------------------------+
| |Улица (проспект, | |
| |переулок и прочее) | |
| +-----------------------+--------------------------------------+
| |Номер дома (владения)/ | |
| |квартиры | |
| +-----------------------+--------------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
+--------+-----------------------+--------------------------------------+
| 4.8.2 |Наименование (полное и,| |
| |если имеется, | |
| |сокращенное) | |
| |российского | |
| |юридического лица | |
| +-----------------------+--------------------------------------+
| |Основной | |
| |государственный +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| |регистрационный номер | | | | | | | | | | | | | |
| | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | |
| +-----------------------+--------------------------------------+
| |Идентификационный номер| |
| |налогоплательщика +---+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
| | | | | | | | | | | | |
| | +---+---+---+---+---+---+---+--+---+---+
| | | |
| +-----------------------+--------------------------------------+
| |Российское юридическое лицо: |
| | |
| |получает денежные средства и (или) иное +-+ |
| |имущество от источников, указанных в пунктах 1 - | | |
| |7 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ +-+ |
| | |
| |действует в качестве посредника при получении +-+ |
| |денежных средств и (или) иного имущества от | | |
| |источников, указанных в пунктах 1 - 7 части 1 +-+ |
| |статьи 3 Закона N 255-ФЗ |
+--------+--------------------------------------------------------------+
| 4.8.3 |Сведения об иностранном источнике: |
+--------+--------------------------------------------------------------+
|4.8.3.1 |Иностранное государство |
| +-----------------------+--------------------------------------+
| |Наименование | |
| |иностранного | |
| |государства в | |
| |соответствии с | |
| |Общероссийским | |
| |классификатором стран | |
| |мира для иностранного | |
| |юридического лица | |
| +-----------------------+--------------------------------------+
| |Наименование | |
| |государственного органа| |
| |иностранного | |
| |государства | |
+--------+-----------------------+--------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|9|
+-+-+
Лист Р
|
4.8.3.2 |
Орган публичной власти иностранного государства |
|
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
|
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
|
|
4.8.3.3 |
Международная или иностранная организация: |
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
|
Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
|
4.8.3.4 |
Иностранный гражданин |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
|
4.8.3.5 |
Лицо без гражданства |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |1|0|
+-+-+
Лист Р
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
|
4.8.3.6 |
Иностранная структура без образования юридического лица: |
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
|
Организационная форма |
|
|
|
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
|
4.8.3.7 |
Лица, уполномоченные источниками, указанными в пунктах 1 - 6 части 1 статьи 3 Закона N 255-ФЗ: |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство (при наличии) |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Адрес места жительства (пребывания) на территории иностранного государства |
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |1|1|
+-+-+
Лист Р
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
||||||||||||
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
||||||||||||
|
|
Корпус (строение) |
|
||||||||||||
|
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) юридического лица, общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица |
|
||||||||||||
|
|
Основной государственный регистрационный номер российского юридического лица |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный номер (иной идентификатор) в стране регистрации или его аналог (при наличии) для иностранного юридического лица и иностранной структуры без образования юридического лица |
|
||||||||||||
|
|
Наименование страны регистрации (учреждения) иностранного юридического лица, иностранной структуры без образования юридического лица в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
||||||||||||
|
|
Основание полномочия |
|
||||||||||||
|
|
Сведения об иностранном источнике: |
|||||||||||||
|
|
Иностранное государство |
|
||||||||||||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |1|2|
+-+-+
Лист Р
|
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
Наименование государственного органа иностранного государства |
|
|
|
Орган публичной власти иностранного государства | ||
|
Наименование иностранного государства в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира для иностранного юридического лица |
|
|
|
Наименование органа публичной власти иностранного государства |
|
|
|
Международная или иностранная организация: | ||
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|
|
Наименование страны регистрации (места нахождения) в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|
|
Иностранный гражданин | ||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |1|3|
+-+-+
Лист Р
|
|
Лицо без гражданства |
|||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
Страна постоянного пребывания/проживания для лиц без гражданства |
|
|||||||||||||
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|||||||||||||
|
Данные документа, подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации (при наличии) |
|
|||||||||||||
|
Иностранная структура без образования юридического лица: | ||||||||||||||
|
Наименование (полное и, если имеется, сокращенное) |
|
|||||||||||||
|
Организационная форма |
|
|||||||||||||
|
Наименование страны, в которой учреждена иностранная структура без образования юридического лица, в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира |
|
|||||||||||||
|
4.9 |
Российское юридическое лицо, бенефициарными владельцами которого в значении, определенном пунктом 8 статьи 6.1 Федерального закона от 07.08.2001 N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма", являются иностранные граждане или лица без гражданства |
|||||||||||||
|
4.9.1
|
Основной государственный регистрационный номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |1|4|
+-+-+
Лист Р
|
4.9.2 |
Сведения о бенефициарном владельце: |
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Гражданство (при наличии) |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (подтверждающего законность нахождения в Российской Федерации) |
|
|
|
|
Адрес места жительства (пребывания) в иностранном государстве |
|
|
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии): | ||
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
|
Корпус (строение) |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|5|
+-+-+
Раздел III. Сведения об учредителях (членах, участниках) лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
| ||
|
Дата рождения |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) | ||
|
| ||
|
Адрес (место жительства) |
|
|
|
Статус лица (учредитель/член/участник) | ||
|
| ||
|
2 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) | ||
|
| ||
|
Адрес (место жительства) |
|
|
|
Статус лица (учредитель/член/участник) | ||
|
| ||
|
3 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
| ||
|
Дата рождения |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) | ||
|
| ||
|
Адрес (место жительства) |
|
|
|
Статус лица (учредитель/член/участник) | ||
|
| ||
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|6|
+-+-+
Раздел IV. Сведения о персональном составе органов лица, намеревающегося действовать в качестве иностранного агента (при наличии)
___________________________________________________________
(полное наименование органа)
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
|
Дата рождения |
|
|
|
Гражданство |
|
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, его номер, когда и кем выдан) |
|
|
|
Адрес (место жительства) |
|
|
|
Должность, наименование и реквизиты акта о назначении (избрании) |
|
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|7|
+-+-+
Раздел V. Сведения о заявителе
Заявителем является:
+-+
физическое лицо, намеревающееся действовать в качестве | |
иностранного агента +-+
руководитель российского или иностранного юридического лица,
намеревающегося действовать в качестве иностранного агента, +-+
или лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени | |
российского или иностранного юридического лица, +-+
намеревающегося действовать в качестве иностранного агента
руководитель (иное лицо, выполняющее
организационно-распорядительные или +-+
административно-хозяйственные функции) общественного | |
объединения, действующего без образования юридического лица, +-+
иного объединения лиц, иностранной структуры без образования
юридического лица, намеревающегося действовать в качестве
иностранного агента
|
1 |
Должность |
|
|
2 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
3 |
Гражданство (при наличии) |
|
|
4 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
|
5 |
Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
|
|
Почтовый индекс |
|
|
|
Субъект Российской Федерации |
|
|
|
Район |
|
|
|
Населенный пункт |
|
|
|
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|
|
|
Номер дома (владения)/ квартиры |
|
|
|
Корпус (строение) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |З|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|8|
+-+-+
+-----+----------------------------+------------------------------------+
| 6 |Контактный номер телефона | |
+-----+----------------------------+------------------------------------+
| 7 |Электронная почта | |
+-----+----------------------------+------------------------------------+
| 8 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика (при +--+--+-+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+
| |наличии) | | | | | | | | | | | | | |
| | +--+--+-+--+--+--+--+--+--+-+--+--+--+
| | | |
+-----+----------------------------+------------------------------------+
| 9 |Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны |
| | |
| |"____"_____________ 20__ г. +------------------+ |
| | Заявитель | | |
| | +------------------+ |
| | (подпись) |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
| 10 |Заявление представлено: |
| | +-+ |
| |лично | | |
| | +-+ |
| | +-+ |
| |в виде почтового отправления с описью | | |
| |вложения +-+ |
+-----+-----------------------------------------------------------------+
Открыть документ в системе ГАРАНТ