Раздел I. Сведения об иностранном агенте
______________________________________________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента)
Сведения представлены:
/-\
физическим лицом, сведения о котором включены в реестр | |
иностранных агентов \-/
руководителем российского или иностранного юридического лица/ /-\
лицом, имеющем право без доверенности действовать от имени | |
российского или иностранного юридического лица, сведения о \-/
котором включены в реестр иностранных агентов
руководителем (иным лицом, выполняющим
организационно-распорядительные или /-\
административно-хозяйственные функции) общественного | |
объединения, действующего без образования юридического лица, \-/
иного объединения лиц, иностранной структуры без образования
юридического лица, сведения о котором включены в реестр
иностранных агентов
1 |
Должность (при наличии) |
|
2 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
3 |
Гражданство (при наличии) |
|
/-----------\
Форма N |О|И|А|0|0|3|
\-------+-+-|
Страница |0|2|
\---/
4 | Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
||||||||||||
5 | Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии) |
||||||||||||
Почтовый индекс | |||||||||||||
Субъект Российской Федерации |
|||||||||||||
Район | |||||||||||||
Населенный пункт | |||||||||||||
Улица (проспект, переулок и прочее) |
|||||||||||||
Номер дома (владения)/квартиры |
|||||||||||||
Корпус (строение) | |||||||||||||
6 | Контактный номер телефона | ||||||||||||
7 | Адрес электронной почты | ||||||||||||
7.1 | Сайт/информационный ресурс | ||||||||||||
8 | Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) |
||||||||||||
| | |
|||||||||||||
9 | Мной подтверждается, что представленные сведения достоверны /------------------\ "___"___________20___ г. | | \------------------/ (подпись) |
||||||||||||
10 | Мной представляются следующие сведения | ||||||||||||
/-\ Раздел I | | на ____л. \-/ |
/-\ Раздел II | | на ____л. \-/ |
/-----------\
Форма N |О|И|А|0|0|3|
\-------+-+-|
Страница |0|3|
\---/
11 | Информация представлена: /-\ непосредственно | | \-/ в виде почтового отправления с описью /-\ вложения | | \-/ |
/-----------\
Форма N |О|И|А|0|0|3|
\-------+-+-|
Страница |0|4|
\---/