Раздел I. Сведения об иностранном агенте
____________________________________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)
иностранного агента, представляющего отчет о своей деятельности
(далее - отчет)
Сведения представлены:
+-+
физическим лицом, сведения о котором включены в реестр | |
иностранных агентов +-+
руководителем российского или иностранного юридического лица/ +-+
лицом, имеющем право без доверенности действовать от имени | |
российского или иностранного юридического лица, сведения о +-+
котором включены в реестр иностранных агентов
руководителем (иным лицом, выполняющим
организационно-распорядительные или +-+
административно-хозяйственные функции) общественного | |
объединения, действующего без образования юридического лица, +-+
иного объединения лиц, иностранной структуры без образования
юридического лица, сведения о котором включены в реестр
иностранных агентов
1 |
Должность (при наличии) |
|
2 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
3 |
Гражданство (при наличии) |
|
4 |
Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) |
|
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|2|
+-+-+
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 5 |Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при|
| |наличии) |
| +--------------------------+------------------------------------+
| |Почтовый индекс | |
| +--------------------------+------------------------------------+
| |Субъект Российской | |
| |Федерации | |
| +--------------------------+------------------------------------+
| |Район | |
| +--------------------------+------------------------------------+
| |Населенный пункт | |
| +--------------------------+------------------------------------+
| |Улица (проспект, переулок | |
| |и прочее) | |
| +--------------------------+------------------------------------+
| |Номер дома | |
| |(владения)/квартиры | |
| +--------------------------+------------------------------------+
| |Корпус (строение) | |
+-------+--------------------------+------------------------------------+
| 6 |Контактный номер телефона | |
+-------+--------------------------+------------------------------------+
| 7 |Адрес электронной почты | |
+-------+--------------------------+------------------------------------+
| 7.1 |Сайт/информационный ресурс| |
+-------+--------------------------+------------------------------------+
| 8 |Идентификационный номер | |
| |налогоплательщика (при +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| |наличии) | | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | |
+-------+--------------------------+------------------------------------+
| 8.1 |Основной государственный | |
| |регистрационный номер | |
| |(при наличии) | |
+-------+--------------------------+------------------------------------+
| 8.2 |Порядковый номер в реестре| |
| |иностранных агентов +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | |
+-------+--------------------------+------------------------------------+
| 9 |Отчет содержит сведения за период |
| |с _____г. по ______г. |
| +---------------------------------------------------------------+
| | |
+-------+---------------------------------------------------------------+
| 10 |Мной представляются следующие сведения: |
| +--------------------------+------------------------------------+
| | +-+ | +-+ |
| |Раздел I | | на ___л. |Раздел IV | | на ___л. |
| | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ |
| |Раздел II | | на ___л. |Раздел V | | на ___л. |
| | +-+ | +-+ |
| | +-+ | +-+ |
| |Раздел III | | на ___л. |Раздел VI | | на ___л. |
| | +-+ | +-+ |
+-------+--------------------------+------------------------------------+
| 11 |Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю. |
| | |
| |Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________ |
| | ____________________ |
| | (подпись) |
+-------+---------------------------------------------------------------+
+-+-+-+-+-+-+
Форма N |О|И|А|0|0|1|
+-+-+-+-+-+-+
Страница |0|3|
+-+-+