Приложение N 1

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства охраны
окружающей среды
Кировской области
от 30.11.2022 N 36

                                                                  (форма)

                            Герб Кировской области

            МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

      610002, г. Киров, ул. Красноармейская, д. 17; тел. (8332) 27-27-37

                              (доб. 3700);

                          e-mail: depgreen43@mail.ru

                   ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ,

       проведенного в рамках контрольного (надзорного) мероприятия без

                  взаимодействия с контролируемым лицом

_________________________                      "___" ___________ 20___ г.

   (место составления)                             (дата составления)

Инструментальное обследование начато в ____ час. _____ мин.

Инструментальное обследование окончено в _____ час. _____ мин.

Должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при проведении выездного обследования ___________________________________

                                        (вид контрольного (надзорного)

                                                мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

           (реквизиты задания на проведение КНМ без взаимодействия с КЛ)

в    соответствии   со  статьей  82  Федерального  закона  от  31.07.2020

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" проведено инструментальное обследование.

Сведения    о     контролируемом    лице: проводится без взаимодействия с

контролируемым лицом

_________________________________________________________________________

Предмет обследования: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается предмет инструментального обследования)

Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование оборудования, инвентаризационный номер при

                                наличии)

Методики инструментального обследования: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю   при    проведении

инструментального обследования: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы о соответствии этих показателей установленным нормам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные данные, имеющие значение для оценки результатов    инструментального

обследования: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лица, участвующие при проведении инструментального обследования: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (ФИО, должность)

К протоколу прилагается: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участвующие

(присутствующие)

лица               ______________________ _______________________________

                         (подпись)                 (фамилия инициалы)

                   ______________________ _______________________________

                         (подпись)                 (фамилия инициалы)

                   ______________________ _______________________________

                         (подпись)                 (фамилия инициалы)

_________________________ _________________ _____________________________

   (должность лица,            (подпись)         (фамилия и инициалы)

  составившего протокол)