Приложение N 1. Заявление для определения (подтверждения) права на бесплатный проезд

Приложение N 1
к Порядку

                                   в ______________ территориальный отдел

                                   Пижанского муниципального округа

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                   паспорт: серия __________ N _________,

                                   дата выдачи _________________________,

                                   выдан _______________________________,

                                                   (кем выдан)

                                   место жительства: ____________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон: ____________________________,

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  определить  (подтвердить)  право  на  бесплатный     проезд в

автомобильном  транспорте  муниципального  сообщения,  в   соответствии с

постановлением администрации Пижанского муниципального  округа  Кировской

области от 26.10.2022 N 422 "О  бесплатном  проезде  отдельных  категорий

граждан,  проживающих  на  территории  Пижанского  муниципального  округа

Кировской области"  и  выдать  _________  талонов  на  право  бесплатного

проезда в автотранспорте муниципального сообщения (но не более 60 штук).

     Сообщаю сведения о составе семьи (для граждан, имеющих на  иждивении

несовершеннолетних детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Дата рождения

К заявлению прилагаю следующие док