Приложение N 1. Заявление для определения (подтверждения) права на бесплатный проезд

Приложение N 1
к Порядку

                                   в ______________ территориальный отдел

                                   Пижанского муниципального округа

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                   паспорт: серия __________ N _________,

                                   дата выдачи _________________________,

                                   выдан _______________________________,

                                                   (кем выдан)

                                   место жительства: ____________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон: ____________________________,

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  определить  (подтвердить)  право  на  бесплатный     проезд в

автомобильном  транспорте  муниципального  сообщения,  в   соответствии с

постановлением администрации Пижанского муниципального  округа  Кировской

области от 26.10.2022 N 422 "О  бесплатном  проезде  отдельных  категорий

граждан,  проживающих  на  территории  Пижанского  муниципального  округа

Кировской области"  и  выдать  _________  талонов  на  право  бесплатного

проезда в автотранспорте муниципального сообщения (но не более 60 штук).

     Сообщаю сведения о составе семьи (для граждан, имеющих на  иждивении

несовершеннолетних детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Степень родства	Дата рождения

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.

     Обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение права  на  бесплатный

проезд, обязуюсь своевременно  (в  течение  14  рабочих  дней)  известить

администрацию Пижанского муниципального округа.

Талоны получил(а) в количестве ________  ____________/__________________/

                                           (подпись)    (расшифровка)

"___" ___________ 20___ г.               ____________/__________________/

                                           (подпись)    (расшифровка)