Приложение N 2. Согласия для определения (подтверждения) права на бесплатный проезд

Приложение N 2
к Порядку

                                   СОГЛАСИЕ

                       на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), ___________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ, удостоверяющий личность: _________________________ N _________,

                                         (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                       (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

даю свое согласие _______________________________________________________

______________________________________________________ (далее - оператор)

                     (организация, адрес)

     на   обработку   и   передачу    моих          персональных данных в

автоматизированном  режиме  в   государственные   организации   с   целью

предоставления мне мер социальной поддержки.

     Перечень персональных данных, передаваемых оператору на обработку:

     фамилия, имя, отчество (последнее  -  при  наличии);  дата  и  место

рождения; паспортные данные;

     адрес регистрации по месту  жительства  (пребывания);  иные  данные,

необходимые для предоставления мер социальной поддержки.

     Субъект дает согласие на  обработку  оператором  своих  персональных

данных, в  том  числе  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,    обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных, при  этом  общее  описание

вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон от

27.07.2006 N 152-ФЗ).

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой  момент.  В

случае неправомерного  использования  предоставленных  данных  соглашение

отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

     Субъект по письменному запросу имеет право на получение  информации,

касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с пунктом  4

статьи 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ, права и обязанности в  области  защиты  персональных

данных мне разъяснены.

"___" ___________ 20___ г. _________________ ____________________________

                               (подпись)           (расшифровка)

     Примечание. В случае недееспособности субъекта  персональных  данных

согласие на обработку его персональных данных дает законный представитель

субъекта персональных данных. В случае подачи заявления-согласия законным

представителем дееспособного  субъекта  персональных  данных  прилагается

копия доверенности с одновременным предъявлением оригинала для обозрения.

                            в _____________________ территориальный отдел

                                         Пижанского муниципального округа

                            адрес: _____________________________________,

                            _____________________________________________

                              (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                            адрес: _____________________________________,

                            телефон: _______________, факс: ____________,

                            адрес электронной почты: ___________________,

                            документ, удостоверяющий личность: __________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                             (номер, дата выдачи и выдавший его органе)

                                   СОГЛАСИЕ

     родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

                           несовершеннолетнего

Родитель (законный представитель) несовершеннолетнего __________________

_________________________________________ (Ф.И.О. и реквизиты документа,

удостоверяющего личность несовершеннолетнего) "__"____________ 20__ года

рождения, что подтверждается _____________________________ от "__"______

20__ г. N ___, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", п. 1 ст. 64      Семейного     кодекса

Российской Федерации дает согласие на обработку следующих   персональных

данных несовершеннолетнего ребенка _____________________________________

________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

тип      документа,     удостоверяющего   личность;   данные   документа,

удостоверяющего личность, гражданство,  данные  о  регистрации  по  месту

проживания  и  данные  о  фактическом  месте  проживания,   данные номера

телефона (сотовый, домашний), адрес электронной почты, фотография, данные

свидетельства о присвоении идентификационного  номера  налогоплательщика,

данные страхового номера индивидуального лицевого счета;

__________________________________________________________ (иные данные).

     Родитель (представитель) дает согласие на использование персональных

данных   исключительно   в   следующих    целях:    ____________________,

_____________________,  в  оформлении   заявок   на     получение талонов

бесплатного проезда на муниципальных маршрутах.

     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий  в

отношении персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка,  которые

необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения)

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  обезличивание,   блокирование   персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий,  предусмотренных

действующим законодательством Российской Федерации.

     Я   проинформирован(а),   что   Оператор    гарантирует    обработку

персональных  данных  в  соответствии  с  действующим   законодательством

Российской Федерации как неавтоматизированным, так  и  автоматизированным

способами.

     Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент   по моему

письменному заявлению.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле в интересах своего несовершеннолетнего ребенка.

"__"_____ 20_ г. Родитель (законный представитель):______ /______________

                                                  (подпись) (расшифровка)