Приложение 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

"__________________________"

В _______________________________________
_________________________________________
(наименование уполномоченного органа,
предоставляющего услугу)
от ______________________________________.

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения __________________________________________________________

СНИЛС ________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

_______________________________________________________________________

Дата выдачи ____________________________________________________________

Серия и номер документа _________________________________________________

Код подразделения ______________________________________________________

Кем выдан ______________________________________________________________

Гражданство ____________________________________________________________

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации: ___________________________

________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

________________________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Серия и номер документа __________________________________________________

Код подразделения _______________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации: ____________________________

________________________________________________________________________

Прошу предоставить компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за:

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим(ей) образовательную программу дошкольного образования в ______

________________________________________________________________________.

(наименование образовательной организации, реализующей программу дошкольного образования)

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия _______________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Пол ____________________________________________________________________

СНИЛС _________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

Номер актовой записи о рождении ребенка __________________________________

Дата ___________________________________________________________________

Место государственной регистрации ________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребенком

Номер ___________________ Дата __________________________________________

Орган, выдавший документ ________________________________________________

По какой причине у ребенка и родителя разные фамилии:

В отношении ребенка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства

Номер актовой записи ____________________ Дата ___________________________

Место государственной регистрации ________________________________________

Заключение родителем брака

Реквизиты актовой записи о заключении брака

Номер актовой записи ____________________ Дата ___________________________

Место государственной регистрации ________________________________________

Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака

Номер актовой записи ____________________ Дата ___________________________

Место государственной регистрации ________________________________________

Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемене имени У родителя У ребенка

Номер актовой записи ____________________ Дата ___________________________

Место государственной регистрации ________________________________________

Средства прошу направить:

Реквизиты

Почта:

Адрес получателя ________________________________________________________

Номер почтового отделения (индекс) ________________________________________

Банк:

БИК или наименование банка ______________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Номер счета заявителя ___________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _______________________ Подпись заявителя ___________________________