Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления типовой
муниципальной услуги

Отдел образования администрации Северного района

Сведения о заявителе: ___________________
_________________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(вид документа, серия, номер)
_________________________________________
_________________________________________
(кем, когда выдан, код подразделения)
Контактная информация:

тел.: ___________________________________
эл. почта _______________________________
адрес места жительства __________________

Запрос о предоставлении муниципальной услуги

1. Прошу представить муниципальную услугу:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование муниципальной услуги)

2. Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенность) в виде:

(ответьте только один вариант)

+---+

|   | электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом

+---+

с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

+---+

|   | документа на бумажном носителе в МФЦ;

+---+

+---+

|   | документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления.

+---+

4. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

          +---++---++---+ +---++---++---+ +---++---++---+ +---++---+

    СНИЛС |   ||   ||   | |   ||   ||   | |   ||   ||   | |   ||   |

          +---++---++---+ +---++---++---+ +---++---++---+ +---++---+

номер мобильного телефона в федеральном формате:

+---++---++---++---++---++---++---++---++---++---++---+

|   ||   ||   ||   ||   ||   ||   ||   ||   ||   ||   |

+---++---++---++---++---++---++---++---++---++---++---+

e-mail _________________________________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ___________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

                   +---++---++---++---+ +---++---++---++---++---++---+

    серия, номер - |   ||   ||   ||   | |   ||   ||   ||   ||   ||   |

                   +---++---++---++---+ +---++---++---++---++---++---+

кем выдан - ___________________________________________________________

                  +---++---+ +---++---+ +---++---++---++---+

    дата выдачи - |   ||   | |   ||   | |   ||   ||   ||   |

                  +---++---+.+---++---+.+---++---++---++---+

                        +---++---++---++---++---++---+

    код подразделения - |   ||   ||   ||   ||   ||   |

                        +---++---++---++---++---++---+

                    +---++---+ +---++---+ +---++---++---++---+

    дата рождения - |   ||   | |   ||   | |   ||   ||   ||   |

                    +---++---+.+---++---+.+---++---++---++---+

место рождения - ______________________________________________________

В случае если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

                  +---++---+ +---++---+ +---++---++---++---+

    дата выдачи - |   ||   | |   ||   | |   ||   ||   ||   |

                  +---++---+.+---++---+.+---++---++---++---+

                                    +--++--+ +--++--+ +---++---++---++---+

    дата окончания срока действия - |  ||  | |  ||  | |   ||   ||   ||   |

                                    +--++--+.+--++--+.+---++---++---++---+

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

          +---++---++---+ +---++---++---+ +---++---++---+ +---++---+

    СНИЛС |   ||   ||   | |   ||   ||   | |   ||   ||   | |   ||   |

          +---++---++---+ +---++---++---+ +---++---++---+ +---++---+

(отметьте только один вариант)

    +---+       +---+

    |   | Да    |   | Нет

    +---+       +---+

_______________________ 20__ год

ЗАЯВИТЕЛЬ:

________________ ________________________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)

Запрос и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "___" _____________ 20__ год

Наименование должностного лица, принявшего документы _________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)