Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту

В администрацию муниципального образования ___________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя органа) ______________________________________________ от ____________________________________________ (ФИО заявителя; наименование ______________________________________________ организации, должность руководителя, ИНН) Почтовый индекс, адрес __________________________ ______________________________________________ телефон ______________________________________ Адрес электронной почты ________________________ _____________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу     выдать     разрешение     на      ввод      объекта      в

эксплуатацию ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование объекта капитального строительства в  соответствии  с

утвержденной  застройщиком  или   заказчиком   проектной   документацией;

кадастровый  номер  объекта   указывается   в   отношении     учтенного в

     государственном кадастре недвижимости реконструируемого объекта)

_________________________________________________________________________

Адрес            (местоположение)                                объекта:

_________________________________________________________________________

  (Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии

-   адрес   объекта   капитального   строительства   в     соответствии с

государственным адресным реестром с  указанием  реквизитов   документов о

присвоении, об изменении адреса;  для  линейных  объектов  -  указывается

описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации

                    и муниципального образования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кадастровый  номер  земельного  участка  (земельных    участков),      на

котором (которых), над или под  которым  (которыми)  расположено  здание,

сооружение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Строительный адрес ______________________________________________________

                   (Указывается только в отношении объектов капитального

                   строительства, разрешение  на  строительство  которых

                               выдано  до  вступления   в   силу

                      постановления Правительства Российской Федерации

                                   от 19.11.2014 N 1221 "Об

                      утверждении Правил присвоения, изменения и

                                   аннулирования адресов")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об объекте капитального строительства (в отношении линейных

объектов допускается заполнение не всех граф раздела:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
в том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь нежилых помещений	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий, сооружений (Количество вводимых в соответствии с решением в эксплуатацию зданий, сооружений, должно соответствовать количеству технических планов, сведения о которых приведены в строке "Реквизиты технического плана (технических планов)")	шт.
2. Объекты непроизводственного назначения
2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства необходимые для осуществления государственного кадастрового учета)
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м
Количество этажей	шт.
в том числе подземных
Количество секций	секций
Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:	шт./кв. м
1-комнатные	шт./кв. м
2-комнатные	шт./кв. м
3-комнатные	шт./кв. м
4-комнатные	шт./кв. м
более чем 4-комнатные	шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства необходимые для осуществления государственного кадастрового учета)
3. Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты	шт.
Эскалаторы	шт.
Инвалидные подъемники	шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства необходимые для осуществления государственного кадастрового учета)
4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели (указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства необходимые для осуществления государственного кадастрового учета)
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов (в отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела)
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт * ч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Реквизиты технического плана (технических планов) _______________________

_________________________________________________________________________

   (дата подготовки технического плана;  фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии) кадастрового инженера, его подготовившего;  номер,  дата  выдачи

квалификационного аттестата кадастрового инженера,  орган  исполнительной

власти  субъектов   Российской   Федерации,   выдавший   квалификационный

аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный

реестр кадастровых  инженеров.  В  случае  принятия  решения  о   вводе в

эксплуатацию нескольких зданий, сооружений приводятся сведения  обо  всех

             технических планах созданных зданий, сооружений)

     К            настоящему                       заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (документы в соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса

_________________________________________________________________________

                           Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 20____ г.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской  Федерации,  в  том

числе в автоматизированном режиме.

     Подпись заявителя