Приложение 19. Декларация о готовности к эксплуатации линейного объекта

Приложение 19
к Временному порядку выполнения
подготовительных, восстановительных,
строительных работ, приема в
эксплуатацию законченных
строительством объектов и
объектов, пострадавших при
проведении боевых действий
(пункт 3.2, подпункт 3.10.5 пункта 3.10)
(в редакции Приказа Минстроя ДНР
от 10 ноября 2022 г. N 177-нпа)

                                              ЗАРЕГИСТРИРОВАНО:

                                              МИНИСТЕРСТВОМ

                                              СТРОИТЕЛЬСТВА   И  ЖИЛИЩНО-

                                              КОММУНАЛЬНОГО     ХОЗЯЙСТВА

                                              ДОНЕЦКОЙ           НАРОДНОЙ

                                              РЕСПУБЛИКИ В ЕДИНОМ РЕЕСТРЕ

                                              РАЗРЕШИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

                                                 (наименование органа,

                                              который провел регистрацию)

                                              __ ________ 20__ г. N _____

                                              _________ _________________

                                              (подпись)    (инициалы и

                                                             фамилия

                                                       должностного лица)

ДЕКЛАРАЦИЯ
о готовности к эксплуатации линейного объекта

_________________________________________________________________________

   (наименование законченного строительством объекта в соответствии с

    утвержденным проектом строительства, код объекта в соответствии с

_________________________________________________________________________

    Государственным классификатором зданий и сооружений ГК 018-2000,

                          категория сложности)

1. Информация о заказчике

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество физического лица, серия и номер паспорта, кем и

_________________________________________________________________________

 когда выдан, место жительства, номер учетной карточки налогоплательщика

_________________________________________________________________________

   (не указывается физическими лицами, которые из-за своих религиозных

  убеждений отказываются от принятия идентификационного номера учетной

_________________________________________________________________________

 карточки налогоплательщика и сообщили об этом в соответствующий орган

     республиканской налоговой службы и имеют отметку в паспорте);

_________________________________________________________________________

            наименование юридического лица, местонахождение,

_________________________________________________________________________

            код налогоплательщика; номер телефона, e-mail)

2. Информация о руководителе заказчика - юридического лица

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя и отчество, номер телефона)

3. Информация об ответственном лице - инженере технического надзора (при наличии)

Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона	Наименование организации, серия и номер лицензии, название, номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление технического надзора

4. Информация о генеральном подрядчике (подрядчике - в случае, когда строительные работы выполняются без привлечения субподрядчиков) (при наличии)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество физического лица, серия и номер паспорта, кем и

_________________________________________________________________________

когда выдан, место жительства, номер учетной карточки плательщика налогов

_________________________________________________________________________

  (не указывается физическими лицами, которые в силу своих религиозных

   убеждений отказываются от принятия регистрационного номера учетной

_________________________________________________________________________

  карточки налогоплательщика и сообщили об этом в соответствующий орган

     республиканской налоговой службы и имеют отметку в паспорте)

_________________________________________________________________________

  номер телефона; наименование юридического лица, местонахождение, код

       налогоплательщика, серия и номер лицензии, номер телефона)

5. Информация о лицах, ответственных за выполнение работ:

Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона	Название, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия лица на выполнение работ	Виды выполненных под руководством ответственного лица работ

6. Информация о генеральном проектировщике (проектировщике)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, местонахождение, код налогоплательщика,

_________________________________________________________________________

                серия и номер лицензии, номер телефона)

7. Информация об ответственных лицах генерального проектировщика (проектировщика): главного архитектора (инженера) проекта, лица, осуществляющего авторский надзор (при наличии)

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона,

  название, номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица на

_________________________________________________________________________

                   осуществление авторского надзора)

8. Информация о проектной документации

_________________________________________________________________________

 (название, дата, номер документа об утверждении проектной документации,

_________________________________________________________________________

 заключение экспертизы о соответствии проектной документации нормативным

      правовым актам по охране труда и промышленной безопасности)

9. Информация о зарегистрированной декларации о начале выполнения строительных работ на линейных объектах:

Дата	Номер документа

10. Информация об объекте:

Местонахождение объекта:
Дата начала строительства:
Дата окончания строительства:

11. Объект имеет следующие основные показатели: мощность, протяженность, диаметр трубопровода, и другие показатели:

Основные показатели объекта	Единица измерения	Согласно акту приема-передачи законченных работ
		общий	в том числе пускового комплекса или очереди (при наличии)

12. На объекте выполнены все предусмотренные проектной документацией в соответствии со строительными нормами, стандартами и правилами работы. Оборудование установлено согласно актам о его принятии после испытания в установленном порядке.

Мероприятия по обеспечению взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей природной среды, предусмотренные проектом, проведены в полном объеме.

Сметная стоимость строительства по утвержденной проектной документации _____ тыс. рублей, в том числе: расходы на строительно-монтажные работы _____ тыс. рублей, расходы на машины, оборудование и инвентарь _____ тыс. рублей.

Стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию _____ тыс. рублей, в том числе: расходы на строительно-монтажные работы _____ тыс. рублей, расходы на машины, оборудование и инвентарь _____ тыс. рублей.

СЧИТАТЬ ЗАКОНЧЕННЫЙ СТРОИТЕЛЬСТВОМ ОБЪЕКТ ГОТОВЫМ К ЭКСПЛУАТАЦИИ

С целью обеспечения  ведения  учета  деклараций  о  готовности  линейного

объекта к эксплуатации и в соответствии с законодательством я, __________

__________________________________________ даю согласие на обработку моих

(фамилия, имя и отчество физического лица)

персональных данных.

Мне известно, что за представление не в полном объеме и недостоверных данных, указанных в декларации о готовности к эксплуатации линейного объекта, установлена ответственность согласно закону.

Заказчик         ______________________    ______________________________

                        (подпись)               (инициалы и фамилия)

М.П.

Подрядчик        ______________________    ______________________________

                        (подпись)               (инициалы и фамилия)

М.П.

Примечание:

1. Каждая страница подписывается руководителем заказчика или заказчиком (для физического лица) и заверяется печатью заказчика (при наличии).

2. Заказчик обязан в течение пятнадцати рабочих дней со дня принятия в эксплуатацию объекта: подать копию декларации о готовности к эксплуатации линейного объекта органу местного самоуправления по местонахождению объекта строительства, органы государственного пожарного надзора.