Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

Приложение
к Порядку и условиям предоставления
единовременной выплаты на обзаведение имуществом
жителям города Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место постоянного проживания
и прибывшим в экстренном порядке на территорию
Липецкой области на постоянное место жительства

В Управление социальной политики

Липецкой области

______________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения ________________________________,

зарегистрированной(ому) по месту пребывания/месту жительства по адресу:___________________________

______________________________________________

______________________________________________

абонентский номер телефонной связи

_____________________________________________,

адрес электронной почты:

_____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия _____________ N __________________________

выдан _________________________________________

(орган и дата выдачи)

______________________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

Прошу предоставить мне _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

единовременную денежную выплату на обзаведение имуществом как жителю города Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшему место постоянного проживания в городе Херсоне и части Херсонской области и прибывшему в экстренном массовом порядке на территорию Липецкой области на постоянное место жительства, в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

Сведения о лицах, в отношении которых я являюсь законным представителем:

1) ________________________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

2) ________________________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

3) ________________________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

4) ________________________________________________________________________;

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка и дата рождения)

Состою (не состою) в зарегистрированном браке ________________________.

Супруг (супруга) ____________________________________________________________.

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) _________________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________________;

Назначенную единовременную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет:

___________________________________________________________________________,

(номер лицевого счета)

открытый в _________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты.

"____" _______________ 20____ г. _________________ __________________________

.(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных лица (лиц), в отношении которого (которых) я являюсь законным представителем (нужное подчеркнуть), то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", Управлению социальной политики Липецкой области и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг указанных в представленных мною сведениях в заявлении и документах, необходимых для предоставления единовременной выплаты на обзаведение имуществом.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"____" _______________ 20____ г. _________________ __________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Подлинность подписи гражданина подтверждаю.

____________________________________ ___________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)

"_____" __________________ 20____ года

(дата приема заявления)

Заявление с приложением документов принято "_____" __________________ 20__ г.

специалистом (И.О. Фамилия)

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _________

------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято заявление и следующие документы:

Регистрационный номер заявления: _________________________________________

Дата приема заявления: "_____" _____________ 20____ г.

Подпись специалиста _______________

место для печати