Приложение 1. Заявление о назначении и выплате единовременной денежной выплаты на погребение в соответствии с решением Думы города Невинномысска Ставропольского края от 28 сентября 2022 г. N 132-17 "О дополнительной мере социальной помощи отдельным категориям граждан на территории города Невинномысска"

Приложение 1

к Порядку

предоставления дополнительной

меры социальной помощи

в виде единовременной выплаты

гражданам, взявшим на себя

обязанность осуществить погребение

отдельных категорий граждан

Председателю комитета по труду и социальной поддержке населения администрации города Невинномысска

Заявление N _______
о назначении и выплате единовременной денежной выплаты на погребение в соответствии с решением Думы города Невинномысска Ставропольского края от 28 сентября 2022 г. N 132-17 "О дополнительной мере социальной помощи отдельным категориям граждан на территории города Невинномысска"

Гр. ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

________________________ года рождения, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _____________________________________,

(серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________

________________________, тел. ________________________________.

Прошу назначить и выплатить мне единовременную денежную выплату на погребение в соответствии с решением Думы города Невинномысска Ставропольского края от 28 сентября 2022 г. N 132-17 "О дополнительной мере социальной помощи отдельным категориям граждан на территории города Невинномысска" (далее - единовременная денежная выплата).

Для назначения и выплаты единовременной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол. экз.
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу перечислить единовременную денежную выплату на лицевой

счет N

, открытый

в ___________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

Согласен(на) на обработку моих персональных данных в целях назначения и выплаты единовременной денежной выплаты ______________________________________________________________.

(подпись)

Уведомление о принятом решении прошу направить по почтовому адресу ________________________________________________ или по адресу электронной почты ______________________________________.

"___" __________20 ___ г. ____________ ___________________________.

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя)

----------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. __________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью

приняты _____________________

дата приема документов

_______________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись специалиста, принявшего документы