Приложение

Приложение
к постановлению Главы
муниципального образования
"Город Ижевск"
от 1 декабря 2022 г. N 409

Приложение 3
к Положению о порядке
формирования, подготовки и
использования резерва
управленческих кадров
муниципального образования
"Город Ижевск"

Анкета резерва управленческих кадров

Место для фото

1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________.

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли ____________________________________________________________________.

3. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите _____________________________________________________________________________.

4. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________.

5. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, e-mail

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

6. Общее время проживания в Удмуртской Республике (лет) ___________________.

7. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации, органах безопасности и правопорядка (лет) __________________________________________________________________________.

8. Семейное положение:

женат (замужем)

холост (не замужем)

9. Наличие детей:

ДА

НЕТ

10. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени _______________________________________________________________________.

11. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________________

________________________________________________________________________.

12. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание
	(месяц, год)	месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)	(месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Полное наименование учебного заведения
Номера дипломов
Специальность по диплому
Квалификация по диплому

Если есть:

Ученое звание: _________________________________________________________________ Ученая степень: ________________________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях): _______________________________________ _______________________________________________________________________________ Изобретения (сколько и в каких областях): __________________________________________ _______________________________________________________________________________

13. Послевузовское профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название образовательного или научного учреждения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

14. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство в общественных организациях (в том числе профессиональных, научно-технических и др.):

_____________________________________________________________________.

15. Участие в проектной деятельности:

_____________________________________________________________________.

16. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (начиная с первого места работы):

Месяц и год поступления и ухода	Должность с указанием организации	Адрес организации	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

Стаж работы, лет:

общий
управленческий
муниципальной службы
на выборных должностях

17. Были ли Вы судимы, когда и за что:

_______________________________________________________________________.

18. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________________

_______________________________________________________________________.

19. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время) _______

_______________________________________________________________________.

20. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе _____________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений могут повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров муниципального образования "Город Ижевск".

Я согласен (согласна) на проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку Администрацией города Ижевска и передачу их в Администрацию Главы и Правительства Удмуртской Республики для формирования базы данных резерва управленческих кадров Удмуртской Республики, а в случае рекомендации моей кандидатуры в резерв управленческих кадров Приволжского федерального округа - в Аппарат полномочного представителя Президента Российской Федерации в Приволжском федеральном округе.

Я проинформирован (проинформирована), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения операторами законодательства Российской Федерации.

Дата заполнения "____" __________ 20___ года. Личная подпись _______________