Приложение 5

Приложение 5
к постановлению

администрации Города Томска
от 23.11.2022 N 1033

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка
на учет и выдача направлений
в целях зачисления детей в муниципальные
образовательные учреждения Города
Томска, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

В департамент образования
администрации Города Томска

от /__________________/	/______________/	/_______________________/
(фамилия)	(имя)	(отчество - при наличии)

Заявление

Прошу поставить на учет для выдачи направления в целях зачисления в муниципальное образовательное учреждение Города Томска, реализующее образовательные программы дошкольного образования, моего ребенка:

Сведения о ребенке:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Пол

число

месяц

год

Свидетельство о рождении ребенка/иной документ, удостоверяющий личность ребенка:

Вид документа

серия

номер

кем выдано

дата выдачи

номер записи акта гражданского состояния

дата актовой записи

Страна (если выдано в другой стране)

Миграционная карта ребенка (для иностранных граждан)

Серия

Номер

Срок пребывания

Адрес постоянной регистрации ребенка:

Адрес временной регистрации (при наличии):

почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

N квартиры

Адрес фактического проживания ребенка (при наличии):

почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать/Законный представитель

Отец/Законный представитель

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии)

кем выдан

дата выдачи

номер

Сведения об образовательном учреждении:

Список муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательные программы дошкольного образования, в порядке убывания приоритетов сверху вниз:

МДОУ N _______________________

МДОУ N _______________________

МДОУ N _______________________

Согласны на комплектование в любой ДОУ, если не будет возможности направить в выбранные ДА НЕТ (подчеркнуть).

Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения брата/сестры ребенка посещающих одно из выбранных МДОУ:

________________________________________________________

Посещаемое МДОУ N ______________ адрес: ___________________________________

Имею преимущественное право на зачисление в муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательные программы дошкольного образования, на основании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направленность группы, потребность в специализированной группе (отметить нужное):

	- общеразвивающая;
	- компенсирующая;
	- комбинированная;

Реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении по адаптированной программе (дата выдачи, срок действия, кем выдан)

____________________________

___________________________________________________________________________

Вид компенсирующей группы (отметить нужное):

	- слабослышащие и позднооглохшие; слепые;		- слабовидящие;
	- с нарушениями опорно-двигательного аппарата;		- с тяжелыми нарушениями речи;
	- с задержкой психического развития;		- с тяжелыми и множественными нарушениями развития;
	- с расстройствами аутистического спектра;		- с синдромом дефицита внимания и гиперактивности;
	- с умственной отсталостью (нарушением интеллекта);		- дети после кохлеарной имплантации.

Язык обучения __________________________ (в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации").

Желаемый режим пребывания ребенка в группе (нужное отметить):

	- полный день (12 часов);
	- кратковременный режим пребывания (до 5 часов)

Желаемая дата зачисления 01.09.____ г.

Имею внеочередное (первоочередное) право на зачисление в муниципальное образовательное учреждение (нужное подчеркнуть), реализующее образовательные программы дошкольного образования, на основании:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)

Контактные телефоны (при наличии)

Согласен(а) на получение уведомлений в целях информирования о ходе предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и выдача направлений в целях зачисления детей в муниципальные образовательные учреждения Города Томска, реализующие образовательные программы дошкольного образования" _________________________ (подпись).

Я ознакомлен(а) с административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и выдача направлений в целях зачисления детей в муниципальные образовательные учреждения Города Томска, реализующие образовательные программы дошкольного образования" ________________________________________ (подпись).

Согласен(а) на обработку в департаменте образования администрации Города Томска представленных мною персональных данных (сведения об адресе проживания, данных ребенка и родителей, контактных данных) в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и выдача направлений в целях зачисления детей в муниципальные образовательные учреждения Города Томска, реализующие образовательные программы дошкольного образования" _________________________ (подпись).

К заявлению прилагается:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________

Результат I этапа предоставления муниципальной услуги выдается при личном обращении в департамент образования.

"__" __________ 20__ г.	____________________	________________________
дата написания заявления	подпись	расшифровка подписи (Фамилия И.О. (последнее - при наличии))