Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной на территории Волгоградской области

Приложение 1
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 28 ноября 2022 г. N 221н

    Регистрационный номер: _________________________

                                                В комитет здравоохранения

                                                Волгоградской области

                              Заявление

               о выдаче разрешения на занятие народной

              медициной на территории Волгоградской области

1.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Место жительства заявителя (с указанием почтового индекса)
3.	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
4.	ИНН налогоплательщика
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя* Заполняется, если заявителем является индивидуальный предприниматель
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты

                 Перечень заявляемых видов деятельности

N п/п	Метод народной медицины		Примечание

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

просит    выдать    разрешение    на    занятие    народной    медициной.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

  ___________________                         _________________________

         (ФИО)                                         подпись

"___" _____________ 20____ г.

Приложение
к заявлению о выдаче
разрешения на занятие
народной медициной на территории
Волгоградской области

                          ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

представил,  а  комитет  здравоохранения   Волгоградской  области  принял

от заявителя "___" __________ 20___ г. за N _____ нижеследующие документы

для предоставления разрешения на занятие народной медициной на территории

Волгоградской области:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной на территории Волгоградской области
2.	Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации или совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации
3.	Другое

Документы сдал:                            Документы принял:

                                           должностное лицо комитета

                                           здравоохранения Волгоградской

______________________________             области

        (ФИО, подпись)

                                           ______________________________

                                              (ФИО, должность, подпись)

                                           Дата

______________________________             ______________________________

  (реквизиты доверенности)

                                           Входящий N ___________________

                                           Количество листов ____________

М.П. (при наличии)