Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку возмещения
расходов на установку
коллективных (общедомовых),
индивидуальных и общих
(квартирных) приборов учета
коммунальных ресурсов

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающая(-ий) по адресу_________________________________________,

___________________________________________________________________

паспорт серии_______________ номер _______________ выдан ___________

__________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

даю согласие ______________________________________________________

на обработку сведений обо мне, ______________________________________

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

паспорт серии _____________ номер ______________ выдан ______________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(кем и когда выдан)

Сведения, составляющие персональные данные:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Год, месяц и дата рождения.

3. Адрес регистрации.

4. Адрес проживания.

5. Паспортные данные.

В целях возмещения расходов на установку коллективного (общедомового), индивидуального, общего (квартирного) приборов учета коммунальных ресурсов (нужное подчеркнуть) согласен(-а) на совершение Управлением жилищно-коммунального хозяйства администрации города Оренбурга следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и (или) обработка без использования средств автоматизации. Срок действия настоящего согласия: на период с "___" "______" 20__ года по 20____ год.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

______________________/_____________________________/

(подпись) (ФИО)