Приложение 3. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация профессионального обучения
и дополнительного профессионального образования
безработных граждан, включая обучение в другой местности"

_________________________

(наименование государственного учреждения службы занятости населения)

_________________________

(наименование медицинского учреждения)

_________________________

_________________________

_________________________

(адрес местонахождения, номер телефона, адрес электронной почты)

_________________________

_________________________

_________________________

(адрес места нахождения, номер телефона)

Направление
на медицинское освидетельствование

Гражданин(ка) __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

направляется на медицинское освидетельствование по профессии (специальности)

__________________________________________________

(наименование профессии (специальности)

Работник государственного учреждения службы

занятости населения

___________________________________________________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

"___" ____________ 20 ____ г.