Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Ивановского муниципального района

от ___________________________________________

Ф.И.О. (наименование) заявителя

_____________________________________________

Паспортные данные (если обращается гражданин,

для юридического лица указать реквизиты)

_____________________________________________

_____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________________________

Контактный телефон _____________________________________________

Заявление.

Прошу предоставить разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута, либо (разрешение на размещение объекта на землях, земельном участке) нужное подчеркнуть для целей:

_____________________________________________________________________,

с кадастровым номером _______________________________________________,

координаты характерных точек границ территории _________________________,

площадью _____________ кв. м, расположенного по адресу: Ивановская область, Ивановский район,

_____________________________________________________________________,

срок использования земель или земельного участка _________________________

срок проведения работ __________________________________________________

Ответ: выдать на руки, отправить по почте (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"____" __________ 20__ г.
	(Ф.И.О.)