Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство

"____" ___________ 20 ___г.

________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика-юридического лица

2. Сведения об объекте

2.1	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
2.2	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства (указывается в случае проведения реконструкции объекта капитального строительства)

3. Сведения о ранее выданном разрешении на строительство

Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

4. Сведения о земельном участке

4.1	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства (заполнение необязательно при выдаче разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка)
4.2	Реквизиты утвержденных проекта планировки территории и (или) проекта межевания территории
4.3	Площадь земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
4.4	Сведения о градостроительном плане земельного участка

5. Характеристики объекта капитального строительства

5.1	Площадь застройки (кв. м)
5.2	Строительный объем (куб. м)
5.3	Общая площадь (кв. м)
5.4	Общая площадь нежилых помещений (кв. м)
5.5	Общая площадь жилых помещений (кв. м)
5.6	Количество помещений (штук)
5.7	Количество нежилых помещений (штук)
5.8	Количество жилых помещений (штук)
5.9	Количество квартир (штук)
5.10	Количество машино-мест (штук)
5.11	Количество этажей
5.12	Количество подземных этажей
5.13	Вместимость (человек)
5.14	Высота (м)
5.15	Протяженность (м)
5.16	Категория (класс)
5.17	Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
5.18	Иные показатели

При этом сообщаю, что строительство/реконструкция объекта капитального строительства будет осуществляться на основании следующих документов:

N	Наименование документа
1	Градостроительный план земельного участка
2	Сведения о проектной документации, типовом архитектурном решении
3	Положительное заключение экспертизы проектной документации (указывается в случаях, если проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

Приложение: __________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Порталы (только в случае подачи заявления через Порталы)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Управление
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

________ ___________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)