Приложение N 5. Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
Ивановского муниципального
района Ивановской области"

Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

АКТ
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

_____________________________________________________________________

(организация, предприятие/ФИО, производитель работ)

адрес: ______________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: Ивановская область, Ивановский район,

_____________________________________________________________________

Разрешение на производство земляных работ N _______ от _________________

Комиссия в составе:

- представителя организации, производившей земляные работы (подрядчика)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

- главы сельского поселения Ивановского муниципального района, на территории которого осуществлялось проведение земляных работ

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., наименование сельского поселения)

- представителя управления координации земельных отношений администрации Ивановского муниципального района

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

- представителя управления контроля, профилактики коррупционных и иных правонарушений администрации Ивановского муниципального района

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

произвела освидетельствование территории, на которой производились земляные и благоустроительные работы, на "___________" 20____ г. и составила настоящий акт на предмет выполнения благоустроительных работ в полном объеме.

Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик)
	(подпись)

Глава ______________ сельского поселения Ивановского муниципального района
	(подпись)

Представитель управления координации земельных отношений администрации Ивановского муниципального района
	(подпись)

Представитель управления контроля, профилактики коррупционных и иных правонарушений администрации Ивановского муниципального района
	(подпись)

Приложение:

Материалы фотофиксации выполненных работ на _______ листах