Приложение N 4. Форма заявления о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
Ивановского муниципального
района Ивановской области"

Форма заявления о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

В Управление координации земельных отношений

Администрации Ивановского муниципального района

Заявитель ___________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации -

_____________________________________________________________________

для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу закрыть разрешение на производство земляных работ N _______ от _______________ по адресу: Ивановская область, Ивановский район,

__________________________________________________________________________

Дорожные покрытия, тротуары, газоны, гравийные подсыпки и другие разрытые участки восстановлены в сроки, установленные в ордере.

К заявлению прилагаю:

- акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве;

- исполнительный чертеж на инженерно-топографическом плане М 1:500.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить следующим способом:

_____________________________________________________________________

(в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ; на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Администрации, в ОГБУ "МФЦ"; на бумажном носителе в Администрации, в ОГБУ "МФЦ")

Руководитель организации:
Ф.И.О.		Должность

М.П.