Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
разрешения на осуществление
земляных работ на территории
Ивановского муниципального
района Ивановской области"

Форма заявления
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

В Администрацию Ивановского муниципального района

"___" ______________ 20__ г.

Заявитель ___________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации -

_____________________________________________________________________

для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, телефон)

СРО (в случае выполнения работ оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства):

_____________________________________________________________________

регистрационный номер в реестре членов СРО ____________________________

дата регистрации в реестре членов СРО __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ/на производство земляных работ в связи

(ненужное зачеркнуть)

с аварийно-восстановительными работами/на продление разрешения на производство земляных работ по адресу: Ивановская область, Ивановский район,

в связи с ___________________________________________________________

(наименование проводимых работ)

по утвержденному проекту, разработанному _____________________________

Площадь (м2) __________________ Длина (м) ____________________________

Вид вскрываемого грунта _____________________________________________

Работы будут производиться в период с "__" _______ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Ответственный за производство работ ________________________________________

(должность, Ф. И. О., адрес регистрации, телефон)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить следующим способом:

__________________________________________________________________________

(в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ; на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Администрации, в ОГБУ "МФЦ"; на бумажном носителе в Администрации, в ОГБУ "МФЦ")

Руководитель организации:
Ф.И.О.		Должность