Приложение N 2. Заключение о прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работником, осуществляющим отдельные виды деятельности

Приложение N 2
к приказу Минздрава
Рязанской области
от 22.08.2022 N 1528

штамп

медицинской организации

             Заключение о прохождении обязательного психиатрического

        освидетельствования работником, осуществляющим отдельные

                             виды деятельности

                                                    "___"_________ 20_ г.

                                                    (дата выдачи)

     Выдано _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество)       (дата рождения)      (пол)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование работодателя, адрес электронной почты,

       контактный номер телефона, ОКВЭД работодателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование структурного подразделения (при наличии)

 в котором работник осуществляет отдельный вид (виды)деятельности,

               должности (профессии) работника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (вид (виды) деятельности, осуществляемый работником)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (результаты освидетельствования о пригодности или непригодности

 (при наличии медицинских психиатрических противопоказаний) к выполнению

    вида (видов) деятельности, указанных в направлении)

Врачебная комиссия: Председатель      _________ ________________

                                       (подпись)    (Ф.И.О.)

                    Зам. председателя __________ _______________

                                       (подпись)    (Ф.И.О.)

                    Член комиссии ______________ ________________

                                       (подпись)    (Ф.И О.)

печать

медицинской организации