Приложение N 8. Заявление о закрытие разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 8
к Административному регламенту

В администрацию городского округа Тейково

Ивановской области

От кого:________________________________ (для физического лица - Ф.И.О., паспортные данные, ________________________________________ почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты; ________________________________________ для юридического лица наименование организации, ________________________________________ ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. ________________________________________ руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты, Интернет-сайт __________________________

Заявление
о закрытие разрешения на осуществление земляных работ

Прошу закрыть разрешение на осуществление земляных работ

N _______________ от "___" ____________ 20__ г.

наименование объекта ________________________________________________

(указать наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта ______________________________________

_____________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

_____________________________________________________________________

(наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (в нужном окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе при личном обращении за результатом предоставления Муниципальной услуги в Отделе
	вручить в форме документа на бумажн