Приложение N 4. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту

В администрацию городского округа Тейково

Ивановской области

От кого:________________________________ (для физического лица - Ф.И.О., паспортные данные, ________________________________________ почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты; ________________________________________ для юридического лица наименование организации, ________________________________________ ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. ________________________________________ руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты, Интернет-сайт __________________________

Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ на объекте:

_____________________________________________________________________

Заказчик работ ______________________________________________________

(наименование организации заказчика или Ф.И.О. физического лица)

для _________________________________________________________________

(виды выполняемых работ)

_____________________________________________________________________

Работы будут выполнены в срок с "___" ______ 20 ___ г. по "___" ______ 20___ г.

Ответственным за производство работ является ________________________

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, телефон)

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

1. Производитель работ ______________________________________________

(наименование организации)

имеет свидетельство о допуске к работам по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства __________________________________________________

(номер СРО, в случае выполнения работ, оказывающих влияние на безопасность объектов капитального строительства)

2. Работы по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту строительства (реконструкции) осуществляются на основании разрешения на строительство:

N ___________________________________ от ____________________________

(указывается в случае, когда разрешение оформляется на выполнение работ по прокладке внеплощадочных инженерных сетей по объекту строительства (реконструкции)

При этом прилагаю следующие документы: ______________________________

(наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (в нужном окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе при личном обращении за результатом предоставления Муниципальной услуги в Отделе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МБУ "МФЦ" расположенного по адресу: _________________________________________________
	направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:_____________________________________
	направить в форме электронного документа на адрес электронной почты:____________________________________

_____________________ (должность)

_________________ (подпись)

______________ (Ф.И.О.)

"___" _________ 20__ г.

МП (при наличии печати).