Приложение N 1. Разрешение (ордер) на право производства земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту

Герб

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ТЕЙКОВО ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Разрешение (ордер)
на право производства земляных работ

N ___________

Дата __________

Наименование заявителя (заказчика): ________________________________.

Адрес производства земляных работ: ________________________________.

Наименование работ: ______________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Работы начать "___" ___________ 20__ г. и закончить с окончательным выполнением всех работ по благоустройству и восстановлению дорожных покрытий до "___" _________ 20__ г.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы:

__________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ:

__________________________________________________________________

Контактный телефон ответственного за производство работ: ______________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: __________________________________________________________

Отметка о продлении

Общие условия: выданный ордер подлежит обязательному закрытию при завершении земляных работ (указывается так же иные общие условия при наличии)

___________________________________________________________________

Особые условия: перед началом производства работ необходимо уведомить соответствующее подразделения Государственной инспекции безопасности дорожного движения о предстоящих земляных работах и согласовать схему организации движения транспорта и пешеходов (в случае закрытия или ограничения движения на период производства работ). Без соответствующего уведомления настоящий ордер не дает права начинать производство земляных работ

___________________________________________________________________

Начальник отдела муниципального контроля администрации городского округа Тейково Ивановской области

________________ (ФИО)