Приложение N 2. Информированный отказ от проведения неонатального скрининга

Приложение N 2
к Алгоритму, утвержденному
приказом министерства здравоохранения
Саратовской области
от 1 декабря 2022 года N 217-п

                                                          Примерная форма

                            Информированный отказ

                    от проведения неонатального скрининга

     Я __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

паспорт: ______________ выдан: __________________________________________

_______________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,

опекун, попечитель) ребёнка: ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество ребёнка - полностью)

_________________________________________________________________________

                   (дата и время рождения ребёнка)

N медицинского свидетельства о рождении ребёнка (при наличии) ___________

     Я был(-а) проинформирован(-а) о цели, задачах и  порядке  проведения

скринингового исследования и подтверждающей диагностики на  муковисцидоз,

адреногенитальный синдром, врождённый  гипотиреоз,  дефицит  биотинидазы,

галактоземию,   наследственные  заболевания  обмена  веществ,  спинальную

мышечную атрофию, первичные иммунодефициты, сроках готовности  результата

и ограничениях скрининговых исследований, а также принял(-а) во внимание,

что скрининговое исследование проводится в первую неделю жизни ребёнка.

     Я  имел(-а)  возможность  обсудить  со   специалистом   медицинского

учреждения, где может осуществляться забор крови, все  интересующие  меня

вопросы о скрининговом исследовании и получил(-а)  удовлетворившие  меня,

исчерпывающие и однозначные ответы.

     Я  прочитал(-а)  "Памятку  для  родителей  новорождённых    детей" о

скрининговом исследовании и подтверждаю, что мне  понятно  значение  всех

терминов и информации, изложенных в ней.

     Я информирован(-а) что при отказе от  обследования  ребёнка  диагноз

наследственного  и  (или)   врожденного   заболевания   будет   поставлен

несвоевременно и лечение будет начато поздно, что приведет  к  негативным

последствиям для  его  здоровья,  вплоть  до  гибели  ребёнка.   Мне даны

разъяснения о возможных негативных последствиях в случае  несвоевременной

постановки диагноза.

     Несмотря  на  полученные  мной   разъяснения,   я   отказываюсь   от

неонатального скрининга/ретеста/подтверждающей  диагностики  (необходимое

подчеркнуть) ребёнку ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество ребенка - полностью,

                                          дата рождения)

и  всю  ответственность  за  жизнь  и  здоровье  ребёнка  беру  на  себя.

Подписывая данный документ своей подписью, я  удостоверяю,  что  принятое

мной решение является добровольным, текст "информированного отказа"  мной

прочитан, и на все возникшие у меня вопросы я получил(-а) ответы.

________________   ________________________   ___________________________

      дата           Подпись родителя или          Расшифровка подписи

                   законного представителя

                          ребёнка

Отказ подписан в присутствии врача ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество - полностью)

_______________   ______________________   ______________________________

     дата              Подпись врача             Расшифровка подписи