Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на проведение ретеста и/или подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга

Приложение N 3
к Алгоритму, утвержденному
приказом министерства здравоохранения
Саратовской области
от 1 декабря 2022 года N 217-п

                                                          Примерная форма

                    Информированное добровольное согласие

                  на проведение ретеста и/или подтверждающей

                 диагностики в рамках неонатального скрининга

     Я, _________________________________________________________________

              Ф.И.О. родителя или законного представителя ребенка

                             (печатными буквами)

"__" _________________ г.р.,

     Зарегистрированный(-ая) по адресу __________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактически проживающий(-ая) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается, если не совпадает с местом регистрации)

телефон для связи _______________________________________________________

                    (указание телефона означает согласие на получение

                           информации по данному каналу связи*)

электронная почта для связи _____________________________________________

                            (указание электронной почты означает согласие

                                   на получение информации по данному

                                              каналу связи**)

настоящим подтверждаю, что

     Я даю своё информированное  согласие  на  проведение  ретеста  и/или

подтверждающей диагностики в рамках неонатального скрининга на  одно  или

несколько заболеваний  из  группы  заболеваний  неонатального  скрининга:

муковисцидоз, адреногенитальный синдром, врожденный  гипотиреоз,  дефицит

биотинидазы, галактоземию,  наследственные  заболевания  обмена  веществ,

спинальную мышечную атрофию,  первичные иммунодефициты ребёнку  мужского/

женского пола, рождённому _______________________________________________

                                    (дата и время рождения)

N медицинского свидетельства о рождении (при его наличии) _______________

     Я даю свое согласие на получение информации от  врача  о  результате

подтверждающей диагностики скрининга новорожденных  любыми  из  указанных

выше способов, включая открытые каналы связи (электронная почта).

     Я был(-а) проинформирован(-а) о  порядке  проведения  подтверждающей

диагностики  скрининга  новорожденных,  сроках  готовности   результата и

ограничениях используемых методов исследований.

     Я даю свое согласие на хранение образцов пятен крови  моего  ребёнка

на специальном тест-бланке, выделенной ДНК из биоматериала, полученных  в

ходе данного исследования для проведения  дополнительных   исследований в

случае необходимости.

     Я даю свое согласие на  использование  образцов  пятен  крови  и/или

выделенной ДНК ребёнка из биоматериала (в анонимном виде) для  проведения

научных исследований

     [...] ДА

     [...] НЕТ

     Я осознаю, что исследование может быть не проведено  по  техническим

причинам (о чем я буду информирован(-а)) или его  результаты  могут  быть

недостоверными вследствие  ограничений  методики,  и  я   обговорил(-а) с

лечащим врачом все вероятные риски, которые могут быть с этим связаны.

     Я предупрежден(-а) о том, что в редких случаях  может  потребоваться

повторное взятие крови на тест-бланк и/или образца  цельной  крови  и/или

образца мочи.

     Я подтверждаю, что в случае необходимости повторного исследования со

мною  могут  связаться  специалисты  медико-генетической  службы   (ФГБНУ

"МГНЦ",  Центра  расширенного   неонатального   скрининга,   региональной

медико-генетической   консультации)   и/или   детской     поликлиники или

стационара по месту пребывания ребёнка

     Я осознаю, что  при  необходимости  повторного  взятия  крови  и/или

повторного получения образца мочи, отказ  или  задержка  выполнения  этих

процедур, возникшая по моей вине, может негативно повлиять  на  состояние

здоровья ребёнка.

     Я даю свое согласие  на  предоставление  результатов  подтверждающей

диагностики  скрининга  новорожденных  специалистам   медико-генетической

службы   (ФГБНУ   "МГНЦ  им.  акад.  Н.П.Бочкова",  Центра   расширенного

неонатального скрининга, региональной  медико-генетической  консультации)

и/или детской поликлиники или стационара по месту рождения или пребывания

ребёнка, а также главным специалистам по профилю заболевания.

     Я даю своё согласие  на  обработку***  моих  персональных   данных и

персональных данных ребёнка, включая информацию о  состоянии   здоровья и

результатах исследования.

     Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, не имею  претензий

к специалисту (медицинскому работнику) относительно доступности и  объёма

предоставленной мне информации.

     Я  имел(-а)  возможность  обсудить  со   специалистом   медицинского

учреждения, где будет осуществляться забор крови, все  интересующие  меня

вопросы  о   подтверждающей   диагностике   скрининга     новорожденных и

получил(-а) удовлетворяющие меня, исчерпывающие и однозначные ответы.

------------------------------

*- Я предупрежден(-а) о возможных рисках, существующих при передаче информации по телефону, в том числе:

- о возможностях доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе её передачи, а также в результате указания неправильного номера телефона;

- существует вероятность неполучения информации по различным причинам, которые не зависят от передающего информацию (технические и другие причины).

** - Я предупрежден(-а) о возможных рисках, существующих при передаче информации по электронной почте, в том числе:

- о возможностях доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе её передачи, а также в результате указания неправильного адреса электронной почты;

- существует вероятность неполучения информации по различным причинам, которые не зависят от отправителя (электронная почта переполнена, заблокирована или недоступна, настройка и правила обработки сообщений электронной почты на почтовом сервере не позволяют принимать сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины).

*** - обработка персональных данных представляет собой сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновления, изменения), извлечение, передачу (распространение, предоставление доступа), использование, обезличивание, блокирование, удаление или уничтожение персональных данных.

------------------------------

_______________   ________________________   ____________________________

      дата          подпись родителя или            фамилия, инициалы

                  законного представителя

                            ребёнка

_______________   ________________________   ____________________________

      дата          подпись медицинского     должность, фамилия, инициалы

                         работника