Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на проведение неонатального скрининга

Приложение N 1
к Алгоритму, утвержденному
приказом министерства здравоохранения
Саратовской области
от 1 декабря 2022 года N 217-п

                                                          Примерная форма

                    Информированное добровольное согласие

                    на проведение неонатального скрининга

     Я, _________________________________________________________________

             Ф.И.О. родителя или законного представителя ребёнка

                               (печатными буквами)

"__" ______________ г.р.,

     Зарегистрированный(-ая) по адресу __________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактически проживающий(-ая) по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается, если не совпадает с местом регистрации)

телефон для связи _______________________________________________________

                     (указание телефона означает согласие на получение

                            информации по данному каналу связи*)

электронная почта для связи _____________________________________________

                            (указание электронной почты означает согласие

                                 на получение информации по данному

                                          каналу связи**)

настоящим подтверждаю, что

     Я даю своё  информированное  согласие  на  проведение  скринингового

исследования  на  муковисцидоз,  адреногенитальный  синдром,   врождённый

гипотиреоз, дефицит биотинидазы, галактоземию, наследственные заболевания

обмена веществ, спинальную  мышечную  атрофию,  первичные  иммунодефициты

(далее  -  скрининговое  исследование)  ребёнку  мужского/женского  пола,

рождённому ____________________________

             (дата и время рождения)

N медицинского свидетельства о рождении (при его наличии) _______________

     Я даю свое согласие на получение информации от врача о  скрининговом

исследовании любыми из указанных выше способов, включая  открытые  каналы

связи (телефон, электронная почта) при положительном результате теста или

необходимости дополнительных исследований.

     Я получил(-а) и прочитал(-а) "Памятку  для  родителей  новорождённых

детей"  и  подтверждаю,  что  мне  понятно  значение  всех     терминов и

информации, изложенных в ней.

     Я был(-а)  проинформирован(-а)  о  порядке  проведения  скрининговых

исследований, сроках готовности результата  и  ограничениях  скрининговых

исследований.

     Я  даю  свое  согласие  на  хранение  образцов  пятен    крови и/или

выделенной ДНК ребёнка,  полученных  в  ходе  данного   исследования, для

проведения дополнительных исследований в случае необходимости.

     Я даю свое согласие на использование образцов  пятен  крови  ребёнка

и/или  выделенной  ДНК  (в  анонимном  виде)   для     проведения научных

исследований

     [...] ДА

     [...] НЕТ

     Я осознаю, что исследование может быть не проведено  по  техническим

причинам (о чем я буду информирован(-а)) или его  результаты  могут  быть

недостоверными вследствие  ограничений  методики,  и  я   обговорил(-а) с

лечащим врачом все вероятные риски, которые могут быть с этим связаны.

     Я предупрежден(-а) о том, что в редких случаях  может  потребоваться

повторное  взятие  крови  на  тест-бланк  и/или  образца   цельной крови,

предоставление образца мочи.

     Я информирован(-а), что в случае высокого риска наличия  заболевания

у  ребёнка,  выявленного   в   результате   скринингового   исследования,

необходимо проведение  дополнительных  подтверждающих  исследований,  что

потребует дополнительного обследования ребёнка,  а  также  при  некоторых

заболеваниях обследования родителей ребёнка.

     Я даю свое  согласие  на  предоставление  результатов  скринингового

исследования специалистам медико-генетической  службы  (ФГБНУ  "МГНЦ  им.

акад.  Н.П.Бочкова",   Центра   расширенного   неонатального   скрининга,

региональной медико-генетической консультации) и/или детской  поликлиники

или стационара по месту рождения или пребывания ребёнка, а также  главным

специалистам по профилю заболевания, а также подтверждаю,  что  в  случае

необходимости  повторного  исследования  или  выявления  высокого   риска

наличия заболевания, вышеуказанные специалисты смогут связаться со мной.

     Я  осознаю,  что  при  необходимости  повторного  взятия   крови или

проведения уточняющей (подтверждающей) диагностики,  отказ  или  задержка

выполнения  этих  процедур,  возникшая  по  моей  вине,  может  негативно

повлиять на состояние здоровья ребёнка.

     Я даю своё согласие  на  обработку***  моих  персональных   данных и

персональных данных ребёнка, включая информацию о  состоянии   здоровья и

результатов исследования.

     Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, не имею  претензий

к специалисту (медицинскому работнику) относительно доступности и  объёма

предоставленной мне информации.

     Я  имел(-а)  возможность  обсудить  со   специалистом   медицинского

учреждения, где будет осуществляться забор крови, все  интересующие  меня

вопросы о скрининговом исследовании и получил(-а)  удовлетворяющие  меня,

исчерпывающие и однозначные ответы.

------------------------------

^* - Я предупрежден(-а) о возможных рисках, существующих при передаче информации по телефону, в том числе:

- о возможностях доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе её передачи, а также в результате указания неправильного номера телефона;

- существует вероятность неполучения информации по различным причинам, которые не зависят от передающего информацию (технические и другие причины).

^** - Я предупрежден(-а) о возможных рисках, существующих при передаче информации по электронной почте, в том числе:

- о возможностях доступа третьих лиц к направляемой информации в процессе её передачи, а также в результате указания неправильного адреса электронной почты;

- существует вероятность неполучения информации по различным причинам, которые не зависят от отправителя (электронная почта переполнена, заблокирована или недоступна, настройка и правила обработки сообщений электронной почты на почтовом сервере не позволяют принимать сообщения интернет-домена отправителя, технические и другие причины).

^*** - обработка персональных данных представляет собой сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновления, изменения), извлечение, передачу (распространение, предоставление доступа), использование, обезличивание, блокирование, удаление или уничтожение персональных данных.

------------------------------

_______________   ________________________   ____________________________

      дата          подпись родителя или            фамилия, инициалы

                  законного представителя

                            ребёнка

_______________   ________________________   ____________________________

      дата          подпись медицинского     должность, фамилия, инициалы

                         работника