Приложение 1. Акт обследования социально-бытовых условий семьи

Приложение 1
к Порядку, утверждённому
постановлением администрации
муниципального образования
"Славский муниципальный округ
Калининградской области"
от 10.11.2022 года N 2168

Акт
обследования социально-бытовых условий семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка,

                    адрес проживания ребенка)

"___" ___________ 20__ г.

Нами, ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность лиц, проводящих обследование)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать ФИО, дату рождения всех членов семьи, проживающих в данной

               квартире, с указанием родственных связей)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В связи с чем проводилось обследование _____________________________

____________________________________________________________________

Характеристика квартиры:

1) Коммунальная  квартира,  отдельная  квартира,  дом,  проживают  у

родственников,  снимают жилье, комната в общежитии, дачный дом, иное

____________________________________________________________________

                      (нужное подчеркнуть)

Число комнат _______________________________________________________

2) Квартира приватизирована: да, нет

                             (нужное подчеркнуть).

3) Ребенок имеет (нужное подчеркнуть): отдельную  комнату, свой угол

в  общей  комнате,  не  имеет  своего места, живет в одной комнате с

_________________

Наличие приусадебного участка ______________________________________

____________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства _______________________________________

Санитарное состояние квартиры: _____________________________________

____________________________________________________________________

  (обеспечение санитарных норм проживания; указать, требуется ли

            текущий или капитальный ремонт, и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обеспеченность быта ________________________________________________

                    (предметы первой необходимости, мебель, посуда,

                        электробытовые приборы, продукты и т.д.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место работы родителей и членов семьи: _____________________________

                          (указать название организации, должность,)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Характер взаимоотношений в семье ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Особые отметки: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

  (уклонение от воспитания детей, алкозависимость, бродяжничество,

      аморальное поведение, судимость родителей и родственников,

               обсуждалось  ли их поведение на КДН и ЗП, др.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы, заключения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Члены комиссии:

_________________            ____________________________

    (подпись)                   (расшифровка подписи)

_________________            ____________________________

    (подпись)                   (расшифровка подписи)

_________________            ____________________________

    (подпись)                   (расшифровка подписи)