Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение сведений о месте (площадке)
накопления твердых коммунальных отходов
в реестр мест (площадок) накопления
твердых коммунальных отходов"

                                         В Администрацию Седельниковского

                                                    муниципального района

                                      ___________________________________

                                          (Ф.И.О. для физического лица,

                                      ___________________________________

                                        индивидуального предпринимателя,

                                                 почтовый адрес

                                      ___________________________________

                                                 телефон, E-mail;

                                      ___________________________________

                                      для юридического лица - наименование

                                                  организации,

                                      ___________________________________

                                              Ф.И.О. руководителя,

                                           юридический/почтовый адрес,

                                      ___________________________________

                                                 телефон, E-mail)

                                   ЗАЯВКА

       о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых 

     коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

                            коммунальных отходов

     Прошу  включить  следующие  сведения  о  месте (площадке) накопления

твердых  коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

коммунальных отходов

     1.    Данные   о  нахождении  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов:

     Адрес:______________________________________________________________

     Географические координаты__________________________________________.

     Прилагается  схема  размещения  места  (площадки) накопления твердых

коммунальных отходов на карте масштабом 1:2000.

     2.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов:

     Наличие  твёрдого  покрытия  (указать:  асфальт,  бетонная  плита  и

т.д.)___________________________________________________________________.

     Площадь покрытия, в кв. м:_________________________________________.

     В  случае  отсутствия твёрдого покрытия указать тип покрытия (песок,

грунтовое покрытие и т.д.)_______________________________________________

     Тип   и  количество  размещённых  емкостей  (контейнеров,  бункеров,

евроконтейнер и т.д.)____________________________________________________

     Объем каждой емкости (контейнера, бункера ит.д.)___________________.

     Наличие  ограждения  по периметру с трех сторон (при наличии указать

материал)________________________________________________________________

     Наличие  емкостей  для сбора крупногабаритных отходов (указать тип и

объем, бункер, контейнер)________________________________________________

     3. Данные о соблюдении санитарных нор и правил:

     Удаленность    места   (площадки)  накопления  твердых  коммунальных

отходов  от  жилых  домов (в том числе мест временного проживания людей),

детских площадок, мест отдыха и занятий спортом, в м:____________________

     4.   Данные  о  собственнике  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов:  Для  юридического  лица  (включая  индивидуальных

предпринимателей):_______________________________________________________

     Полное наименование юридического лица_______________________________

_________________________________________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРЮЛ (ЕГРИП): .

     Фактический  адрес  юридического  лица  (адрес  регистрации по месту

жительства индивидуального предпринимателя):_____________________________

_________________________________________________________________________

     Контактные данные:_________________________________________________.

     Для физического лица:_______________________________________________

     Ф.И.О._____________________________________________________________.

     Серия,    номер    и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность:________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Адрес регистрации физического лица по месту жительства:_____________

_________________________________________________________________________

     Контактные данные (тел., адрес эл. почты):__________________________

________________________________________________________________________.

     5.  Данные  об  источниках образования твердых коммунальных отходов,

складируемых на месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

     Наименование:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  объекта  (ов)  капитального  строительства, территории (части

территории)  поселения,  иных  объектов при осуществлении деятельности на

которых  у  физических  и юридических лиц образуются твердые коммунальные

отходы,   складируемые  в  соответствующем  месте  (площадке)  накопления

твердых коммунальных отходов:____________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель:_________________ _____________________ _______________________

               (дата)          (подпись, печать    (расшифровка подписи)

                                 (при наличии)