Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и
(или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                             УТВЕРЖДЕНА

                                    Постановлением Правительства

                                        Российской Федерации

                                         от 28.04.2005 N 266

         Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке

                            жилого помещения

                                     В___________________________________

                                        (наименование органа местного

                                        самоуправления муниципального

                                                   образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                       помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                         в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

                                            Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить_____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

                              и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                  договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"_______________

200____г. по "___"_______________ 200____г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с_________________ по

____________ часов в _____________________дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____"_______________ _____ г.

N ________________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

_____________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переустраиваемое и (или)

__________________________________________________________на______листах;

  перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник

            или нотариально заверенная копия))

2)    проект    (проектная   документация)   переустройства    и    (или)

перепланировки жилого помещения на _листах;

3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и   (или)   перепланируемого

жилого помещения на_листах;

4)  заключение  органа  по  охране памятников   архитектуры,  истории   и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на_листах;

5)  документы, подтверждающие согласие  временно   отсутствующих   членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на_листах (при необходимости);

6) иные документы:_______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *(1) :

"_____"__________________ 200____г.  ____________  ______________________

              (дата)              (подпись заявителя)(расшифровка подписи

                                                           заявителя)

"_____"__________________ 200____г.  ____________  ______________________

              (дата)              (подпись заявителя)(расшифровка подписи

                                                           заявителя)

"_____"__________________ 200____г.  ____________  ______________________

              (дата)              (подпись заявителя)(расшифровка подписи

                                                           заявителя)

"_____"__________________ 200____г.  ____________  ______________________

              (дата)              (подпись заявителя)(расшифровка подписи

                                                           заявителя)

_____________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды   -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности  -  собственником (собственниками).

_____________________________

-------------------------------------------------------------------------

Документы представлены на приеме          "____"_______________ 202___ г.

Входящий номер регистрации заявления          ___________________________

Выдана расписка в получении

документов                                "____"_______________ 202___ г.

                                           N_____________________________

Расписку получил                          "____"_______________ 202___ г.

                                          _______________________________

                                                 (подпись заявителя)

_____________________________

         (должность,

_____________________________             _______________________________

   Ф.И.О. должностного лица,                          (подпись)

     принявшего заявление)