Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения
в жилое помещение"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                 кому:___________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                        органа местного самоуправления)

                                 от кого:________________________________

                                            (полное наименование, ИНН,

                                             ОГРН юридического лица)

                                 ________________________________________

                                    (контактный телефон, электронная

                                           почта, почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее

                                     - при наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                      телефон, адрес электронной почты

                                             уполномоченного лица)

                                 ________________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого

                     помещения в жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

___________________________________________________в отношении помещения,

находящегося в собственности_____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (для физических лиц/индивидуальных предпринимателей:

         ФИО, документ, удостоверяющий личность: вид документа:

   паспорт, ИНН, СНИЛС, ОГРНИП (для индивидуальных предпринимателей),

    для юридических лиц: полное наименование юридического лица, ОГРН,

                    ИНН расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

            (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_________________________________________________________________________

                    (N дома, N корпуса, строения)

_________________________________________________________________________

    (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая

        помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого)

                      помещения в (нежилое/жилое)

                        (нужное подчеркнуть)

Подпись__________________________________________________________________

                               (расшифровка подписи)

Дата ______________________________