Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления,
выплаты, перерасчета
пенсии за выслугу лет
в Саргатском муниципальном
районе Омской области

                                         Главе Саргатского муниципального

                                         района Омской области

                                         от _____________________________

                                                        Ф.И.О.

                                         ________________________________

                                         дата рождения __________________

                                         адрес   регистрации   по   месту

                                         жительства _____________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Паспорт ________________________

                                            (серия, номер, кем и когда

                                                       выдан)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         номер телефона _________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с Решением Совета Саргатского муниципального района

Омской  области  "О порядке установления, выплаты и перерасчета пенсии за

выслугу  лет  в  Саргатском  муниципальном  районе  Омской области" прошу

установить (возобновить)

  (нужное подчеркнуть)

пенсию за выслугу лет.

     Назначена пенсия____________________________________________________

                                  (вид пенсии, дата назначения)

Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию,______________________________

                                       (указывается уполномоченный орган)

_________________________________________________________________________

Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в ____________________________________

                                      (указывается уполномоченный орган)

_________________________________________________________________________

о    замещении    государственной   должности    Российской    Федерации,

государственной   должности  субъектов  Российской  Федерации,  должности

государственной  службы  Российской  Федерации,  муниципальной должности,

должности муниципальной службы.

     Даю    согласие:  Администрации  Саргатского  муниципального  района

Омской  области  на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

содержащихся   в  настоящем  заявлении,  в  целях  установления,  выплаты

(возобновления, прекращения) пенсии за выслугу лет.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

"__" ______________ 20____ г.                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:                 "__" ______________ 20____ г.

Место для печати ________________________________________________________

                 (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника,

                          уполномоченного регистрировать заявления)