Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации г. Урай Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 1 декабря 2022 г. N 2974 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение 4. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение 4. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие на учет граждан
в качестве нуждающихся
в жилых помещениях
Главе города Урай
_____________________________
Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: _________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: ____________________________________________________________
серия, номер __________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
код подразделения: _______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
2. Представитель заявителя:
|
|
Физическое лицо |
|
|
|
Сведения о представителе: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________
серия, номер _________________________ дата выдачи: _______________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
|
|
Индивидуальный предприниматель |
|
|
|
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование ______________________________________________________
ОГРНИП __________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Контактные данные ________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
|
|
Юридическое лицо |
|
|
|
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
ОГРН ___________________________________________________________________
ИНН _____________________________________________________________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
|
|
Сотрудник организации |
|
|
|
Сведения о представителе: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ____________________________________________________________
серия, номер _________________________ дата выдачи: _______________________
Контактные данные ________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
__________________________________________________________________________
|
|
Руководитель организации |
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ____________________________________________________________
серия, номер ___________________________ дата выдачи: _____________________
Контактные данные _______________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
__________________________________________________________________________
3. Категория заявителя:
|
|
Малоимущие граждане |
|
|
| ||
|
|
Наличие льготной категории |
|
|
|
4. Причина отнесения к льготной категории:
|
|
4.1. Наличие инвалидности |
|
|
|
|
|
Инвалиды |
|
|
|
|
|
Семьи, имеющие детей-инвалидов |
|
|
|
Сведения о ребенке-инвалиде: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения _____________________________________________________________
СНИЛС ____________________________________________________________________
|
|
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством |
|
|
|
|
|
Участник событий (лицо, имеющее заслуги) |
|
|
|
|
|
Член семьи (умершего) участника |
|
|
|
Удостоверение _____________________________________________________________
|
|
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска |
|
|
|
|
|
Участник событий |
|
|
|
|
|
Член семьи (умершего) участника |
|
|
|
Удостоверение _____________________________________________________________
|
|
4.4. Политические репрессии |
|
|
|
|
|
Реабилитированные лица |
|
|
|
|
|
Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий |
|
|
|
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий
___________________________________________________________________________
|
|
4.5. Многодетная семья |
|
|
|
Реквизиты удостоверения многодетной семьи:
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)
|
|
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью |
|
|
|
Документ, подтверждающий отнесение к категории ______________________________
|
|
4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей |
|
|
|
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей
___________________________________________________________________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение _____________________________
|
|
4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями |
|
|
|
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
___________________________________________________________________________
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):
|
|
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения |
|
|
|
|
|
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы |
|
|
|
Реквизиты договора социального найма
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
|
|
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы |
|
|
|
Наймодатель жилого помещения:
|
|
Орган государственной власти |
|
|
|
|
|
Орган местного самоуправления |
|
|
|
|
|
Организация |
|
|
|
Реквизиты договора найма жилого помещения _________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
|
|
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы |
|
|
|
Право собственности на жилое помещение:
|
|
Зарегистрировано в ЕГРН |
|
|
|
|
|
Не зарегистрировано в ЕГРН |
|
|
|
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение ___________
Кадастровый номер жилого помещения ________________________________________
|
|
Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых помещений требованиям |
|
|
|
6. Семейное положение:
|
|
Проживаю один |
|
|
|
|
|
Проживаю совместно с членами семьи |
|
|
|
|
|
7. Состою в браке |
|
|
|
Супруг: ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ___________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
код подразделения: ________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака ________________________________
__________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
|
|
8. Проживаю с родителями (родителями супруга) |
|
|
|
8.1. ФИО родителя _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер _________________________ дата выдачи: ________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________
8.2. ФИО родителя _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________
|
|
9. Имеются дети |
|
|
|
ФИО ребенка _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ___________________________ дата выдачи: ______________________
кем выдан: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка _________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
|
|
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно |
|
|
|
ФИО родственника __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер __________________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата ______________ Подпись заявителя __________________.