Приложение. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению

                                ФОРМА

               СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я,_________________________, проживающий по адресу__________________

паспорт N _____________, выданный "___" ______________, являясь родителем

(законным представителем), проживающего по адресу:____________________, в

соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона  от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"    даю    свое   согласие  на  обработку

персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество;

сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);

место жительства;

номер телефона;

фамилия, имя, отчество ребёнка; дата рождения ребёнка;

место жительства ребенка; номер телефона ребёнка;

сведения о записи   на   программы    дополнительного  образования  и  их

посещении.

поставщику образовательных услуг "______________________________________"

     Предоставляю  право  осуществлять обработку с использованием средств

автоматизации  или без использования таких средств, включая сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,  предоставление  персональных  данных  иным

участникам  системы  персонифицированного  дополнительного  образования в

целях,  определенных  настоящим  согласием,  обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных. Данное Согласие действует с

момента  подписания  и  до  истечения  сроков,  установленных действующим

законодательством  Российской  Федерации,  а также может быть отозвано по

письменному заявлению.

_____________________  _________________  _______________________________

       (дата)              (Подпись)            (Расшифровка подписи)