Приложение N 3. Форма заявления о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе из реестра бюджетных программ согласно Положению о ПДО

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                                Форма

            заявления о записи на обучение по дополнительной

           общеобразовательной программе из реестра бюджетных

                   программ согласно Положению о ПДО

                                                 Наименование организации

                                                 от______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                О ЗАПИСИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ

                     ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ

     Прошу оказать  образовательную   услугу по  записи   на обучение  по

дополнительной общеобразовательной программе "___________________________

_______________________", начиная с модуля: "_______" (далее - Программа)

Обучающемуся, сведения о котором указаны ниже.

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     С  дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими      организацию    и    осуществление  образовательной

деятельности__________________________________, с правами и обязанностями

обучающихся ознакомлен.

                                          _____________/_________________

                                             (подпись)         Ф.И.О.