Приложение N 4. Форма заявления о записи на обучение по дополнительной общеобразовательной программе из реестра сертифицированных программ согласно Правил ПФДО

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                              Форма

           заявления о записи на обучение по дополнительной

       общеобразовательной программе из реестра сертифицированных

                    программ согласно Правил ПФДО

                                                 Наименование организации

                                                 от______________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ

     Прошу    оказать   образовательную  услугу  записи  на  обучение  по

дополнительной общеобразовательной программе "___" , начиная с модуля:

"_________________" (далее  - Программа) Обучающемуся, сведения о котором

указаны       ниже,   в соответствии    с    договором-офертой    N    (с

______по__________),  а  также прочими договорами-офертами, предлагаемыми

мне  к  заключению,  предусматривающими оказание услуг по реализации иных

частей Программы, выставляемыми Вами (при необходимости).

Сведения о родителе (законном представителе):

Фамилия, имя и отчество родителя (законного представителя):
Телефон родителя (законного представителя):
Место жительства родителя (законного представителя):

Сведения об Обучающемся:

Номер сертификата дополнительного образования:
Фамилия, имя и отчество обучающегося:
Дата рождения обучающегося:
Место жительства обучающегося:
Телефон обучающегося:

     Я  ознакомлен с условиями договора-оферты N , представленного в сети

Интернет    по   адресу  и  полностью  и  безоговорочно  принимаю  их.  Я

проинформирован,  что  подписание  настоящего  заявления в соответствии с

условиями  договора-оферты  N  ПФ  приравнивается к подписанию указанного

договора-оферты.  Обязуюсь  самостоятельно  отслеживать в личном кабинете

сертификата    "информационной  системы  "ПФДО"  предложения  (оферты)  к

заключению    договоров-оферт,    предусматривающих   оказание  услуг  по

реализации  иных  частей  Программы,  выставляемые  Вами, и знакомиться с

ними.

                             ____________________/______________________/

                                   (подпись)               Ф.И.О.

     С  дополнительной общеобразовательной программой, уставом, лицензией

на   осуществление  образовательной  деятельности,  другими  документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности , с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

                             ____________________/______________________/

                                   (подпись)               Ф.И.О.