Приложение N 3. Заявление инициативной группы граждан по вопросам организации территориального общественного самоуправления

Приложение N 3
к Положению о территориальном
общественном самоуправлении на
территории городского Спасск-Дальний

                                             Председателю Думы городского

                                             округа Спасск-Дальний

                                             ____________________________

                                                       (ф.и.о.)

                                           От инициативной группы граждан

                                           по вопросу организации

                                           территориального общественного

                                           самоуправления

                                           "____________________________"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Инициативная    группа   граждан  собрания  инициативной  группы  по

вопросам  организации  территориального  общественного  самоуправления  в

соответствии  со  статьей  27  Федерального  закона  "Об  общих принципах

организации  местного  самоуправления  в  Российской  Федерации", Уставом

городского    округа    Спасск-Дальний,    Положением  о  территориальном

общественном    самоуправлении    на    территории    городского   округа

Спасск-Дальний,   уведомляет  о  намерении  организовать  территориальное

общественное  самоуправление (___________________). В связи с чем, просим

установить  границы  территории,  на которой предполагается осуществление

территориального общественного самоуправления "________________________".

     _____________________ уполномочен представлять интересы инициативной

группы    по вопросам    организации     территориального   общественного

самоуправления

     в  органах  местного  самоуправления  городского  округа  в  связи с

созданием        территориального        общественного     самоуправления

"_______________________".

     Адрес проживания уполномоченного:____________________

     Контактный телефон________________________________

     Приложение:

     1. Список инициативной группы граждан

     2.    Протокол    собрания    инициативной    группы    граждан  N__

от _________ 20__ г.

     3.  Схематический  план  и  описание  границ  территории, на которой

предполагается      организация    и    осуществление    территориального

общественного самоуправления "___________________".

Представитель

инициативной группы            подпись /________________________________/