Приложение N 2. Заявка на участие в отборе

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий юридическим
лицам и индивидуальным предпринимателям
из бюджета Тамбовской области на развитие
заправочной инфраструктуры
компримированного природного газа

                                                                    Форма

                                              В министерство (управление)

                                         автомобильных дорог и транспорта

                                                       Тамбовской области

                                         ________________________________

                                 Заявка

                           на участие в отборе

     Прошу допустить  к участию в отборе на  предоставление  субсидий  из

бюджета   Тамбовской  области  на   развитие  заправочной  инфраструктуры

компримированного природного газа

_________________________________________________________________________

                    (наименование участника отбора)

в лице руководителя _____________________________________________________

юридический адрес _______________________________________________________

фактический адрес _______________________________________________________

ОКТМО ___________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП (для юридических лиц) _______________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

контактный номер телефона ______________________________________________.

     Размер субсидии из бюджета Тамбовской области в 20_ году на развитие

заправочной  инфраструктуры  компримированного  природного газа  в  целях

компенсации   части  затрат,  произведенных   на   выполнение   работ  по

строительству __________________________________________________________,

объекта заправки транспортных средств  компримированным  природным  газом

территории   Тамбовской  области,   по  которому  разрешение  на  ввод  в

эксплуатацию получено в ___________ году, составит ______________________

________________________ рублей _______________ копеек из расчета на один

объект заправки транспортных средств компримированным природным газом.

     Настоящим    подтверждаю  использование  при  строительстве  объекта

заправки  транспортных  средств  компримированным  природным газом нового

(ранее    не   бывшего  в  употреблении)  оборудования,  соответствующего

требованиям  к  объектам  транспортных  средств,  установленным  Порядком

предоставления    субсидий    юридическим    лицам    и    индивидуальным

предпринимателям  из  бюджета  Тамбовской области на развитие заправочной

инфраструктуры компримированного природного газа.

     Расчет размера субсидий прилагается.

     В   случае  принятия  решения  о  предоставлении  субсидии  средства

субсидии прошу перечислить на следующие реквизиты:

ИНН/КПП ________________________________________________________________;

р/с ____________________________________________________________________;

банк получателя ________________________________________________________;

к/с ____________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________.

     Справочно:

является плательщиком НДС _________ (да/нет), имеет освобождение (льготу)

по уплате НДС ______________ (да/нет);

     система налогообложения ___________________________________________.

     Настоящей    заявкой  подтверждаю  подлинность  предоставляемых  для

получения субсидии документов и их заверенных копий.

     Даю согласие на:

     публикацию  (размещение)  в  информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет"  информации об организации (индивидуальном предпринимателе), о

подаваемой  заявке  и  иной  информации  об  организации  (индивидуальном

предпринимателе), связанной с отбором;

     осуществление      в    отношении    организации    (индивидуального

предпринимателя)    министерством    (управлением)  автомобильных  дороги

транспорта  Тамбовской  области  и  органами государственного финансового

контроля проверки соблюдения условий и порядка предоставления субсидии;

     передачу  и  обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

     Опись прилагаемых документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Руководитель

организации участника

отбора               ___________________ ________________________________

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.                                        "__" ________________ 20__ г.

(при наличии)