Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 25.11.2022 N 1193

       Главе администрации                   Директору Департамента

      ______________ района     либо    имущественно-земельных отношений

     города Ростова-на-Дону                  города Ростова-на-Дону

                                Заявление

   об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных

                участков на кадастровом плане территории

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица,

                      индивидуального предпринимателя)

ИНН ________________________ СНИЛС _____________________________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: ________________

серия ___________ номер _________________, дата выдачи _________________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ,  подтверждающий  государственную регистрацию юридического  лица

(индивидуального предпринимателя):

свидетельство   о   государственной    регистрации    юридического   лица

(индивидуального предпринимателя):

серия ____________ номер _______________, дата выдачи___________________,

выдано _________________________________________________________________,

                    (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц (Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей):

дата выдачи ____________________________________________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                    (полное наименование налогового органа)

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                  (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                           (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________.

                                              (при наличии)

Местонахождение заявителя (юридического лица) __________________________.

Место жительства заявителя (для физического лица) ______________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя _______________.

В лице _________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

               (доверенности, акта органа опеки и попечительства или др.)

СНИЛС __________________________________________________________________.

      (законного представителя несовершеннолетнего лица либо опекуна или

                                 попечителя)

     Прошу утвердить схему расположения земельного участка или  земельных

участков на кадастровом плане территории в целях ________________________

________________________________________________________________________.

     (раздел земельного участка или объединение земельных участков)

1. Сведения  о  земельном(-ых)  участке(-ах), из которого(-ых) образуются

земельные участки:

1.1. Площадь: _______________ кв. м.

1.2. Кадастровый номер земельного участка: _____________________________.

1.3. Кадастровый   номер   земельного    участка  (сведения  о  земельных

участках, при объединении): ____________________________________________.

1.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону, _________________________________________.

2. Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН: _______.

                                                                 (да/нет)

3. Количество землепользователей у исходного земельного участка: _______.

4. Исходный земельный участок находится в залоге: ______________________.

                                                         (да/нет)

5. Иные сведения: ______________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты;

/-\

\-/ - в виде  ссылки на электронный  документ, размещенный на официальном

портале Администрации города Ростова-на-Дону.

     В  случае  указания  в  заявлении  способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного документа  при личном обращении по  месту  сдачи

документов.

Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого мною лица,

на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

____________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: __________________________________________ ___________________

          (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)      (подпись)

"____" _______________20 ____ года

Документы прилагаются(*)

------------------------------

(*) При отправке  по почте заявление и  пакет документов  направляются  в

адрес  ДИЗО,  администрации  района   города   Ростова-на-Дону   почтовым

отправлением с описью вложения.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко