Приложение N 2. Заявление о получении доступа к государственной информационной системе Белгородской области "Образование"

Приложение N 2

к Положению

о государственной информационной системе

Белгородской области "Образование"

                                Заявление

      о получении доступа к государственной информационной системе

                   Белгородской области "Образование"

________________________________________________________________________,

(полное наименование исполнительного органа Белгородской области (органа

 местного самоуправления, образовательной организации, иного учреждения),

                сведения об ОГРН юридического лица в ЕГРЮЛ)

в лице _________________________________________________________________,

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

                          (адрес места нахождения исполнительного органа

                    Белгородской области (органа местного самоуправления,

                          образовательной организации, иного учреждения),

                                         почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

  (сведения о типе образовательной организации, в случае если заявление

                 направляется образовательной организацией)

просит предоставить доступ к ГИС "Образование" __________________________

_________________________________________________________________________

              (указываются подсистемы ГИС "Образование",

                 доступ к которым необходимо получить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество работника - участника взаимодействия, отвечающего

         за организацию получения доступа к ГИС "Образование")

_________________________________________________________________________

          (должность, контактная информация (телефон, e-mail))

_________________________________________________________________________

________________________   _____________   ______________________________

       (должность)           (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

                                        М.П.

"__" __________ 20__ г.