Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 30.11.2022 N 1162

                                          В государственное казенное

                                          учреждение Амурской области -

                                          управление социальной защиты

                                          населения по __________________

                                                    (округ, район, город)

                                          от ___________________________,

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                          проживающего (ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          паспортные данные

                                          серия __________ N ____________

                                          выдан _________________________

                                          дата выдачи ___________________

                                          телефон _______________________

                               Заявление

              о предоставлении ежемесячной социальной

                 выплаты на оплату стоимости проезда

     В  соответствии с Законом Амурской области от 30.05.2022 N 108-ОЗ "О

дополнительных    мерах  поддержки  семей  военнослужащих  и  сотрудников

некоторых федеральных государственных органов" прошу на основании

_________________________________________________________________________

        (указать документ, подтверждающий право детей (ребенка)

            на получение ежемесячной социальной выплаты на

                       оплату стоимости проезда)

предоставить ежемесячную социальную выплату на оплату  стоимости  проезда

на детей (ребенка):

Ф.И.О. детей (ребенка)	Дата рождения детей (ребенка)	Место жительства (пребывания) детей (ребенка)	Наименование общеобразовательной организации, в которой обучается ребенок	Наличие регистрации в жилом помещении по месту жительства (пребывания) детей (ребенка) (да/нет)

      К заявлению прилагаю следующие документы:

1.   _______________________________________________________________

2.   _______________________________________________________________

3.   _______________________________________________________________

4.   _______________________________________________________________

     Ежемесячную  социальную  выплату  на  оплату стоимости проезда прошу

перечислять:

через почтовое отделение ________________________________________________

на лицевой счет ________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты кредитной организации)

     В    случае    наступления    обстоятельств,   влекущих  прекращение

ежемесячной  социальной  выплаты  на  оплату  стоимости проезда, обязуюсь

безотлагательно  сообщить  об  этом в государственное казенное учреждение

Амурской области - управление социальной защиты населения по

_________________________________________________________________________

                         (округ, район, город)

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных данных.

___________________/________________________________/____________________

(подпись заявителя)         (Ф.И.О. заявителя)                (дата)

___________________________/_____________________________/_______________

(подпись должностного лица)  (Ф.И.О. должностного лица)       (дата)

                                             Регистрационный N __________

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты

_____________________________/_____________________________/_____________

 (подпись должностного лица)   (Ф.И.О. должностного лица)      (дата)

                                              Регистрационный N _________